As duas faces da indústria farmacêutica

Publicado no Le Monde Diplomatic, mais um artigo sobre a industria e a dificuldade da regulação dos medicações.

http://www.diplomatique.org.br/artigo.php?id=1801


As duas faces da indústria farmacêutica

Para compreender a natureza versátil da mercadoria médica, seguimos a vida do antibiótico Pyostacine, um medicamento comum produzido pela quarta maior farmacêutica no mundo, a Sanofi, desde os laboratórios de pesquisa até os representantes farmacêuticos, passando pela fábrica que produz o princípio ativo

por Quentin Ravelli

“Percebia que estava sendo ‘rastreada’, que sabiam exatamente aquilo que eu receitava”, diz indignada uma médica instalada num bairro chique de Paris. “Eu era ingênua, não sabia. [Um dia], uma representante farmacêutica me disse: ‘Você não receita muito!’. Eu me perguntei: ‘Como é que ela pode saber disso?’” Essa prática de “rastreamento”, que choca muitos pacientes, é orquestrada pelos serviços de marketing dos laboratórios. Para aumentar ou manter suas fatias de mercado, os grandes grupos farmacêuticos criam tesouros de engenhosidade. Eles não hesitam, por exemplo, em modificar as indicações de seus medicamentos para ganhar novos clientes.

Considerado por certos médicos “o Rolls-Royce dos antibióticos de aplicação cutânea” e fabricado pela Sanofi – o quarto maior grupo farmacêutico mundial em volume de negócios (30,4 bilhões de euros em 2011) –, o Pyostacine conheceu um destino desse tipo. Por muito tempo reservado ao uso dermatológico, o antibiótico operou uma “virada respiratória”: ele é hoje maciçamente utilizado em casos de infecções broncopulmonares.

Para compreender a natureza versátil da mercadoria médica, seguimos a vida desse medicamento comum, desde os laboratórios de pesquisa até os representantes farmacêuticos, passando pela fábrica que produz o princípio ativo.1 A cada etapa, a mercadoria muda de nome: os biólogos falam da bactéria Pristinae spiralis; os químicos, da pristinamicina fabricada pela bactéria; representantes farmacêuticos elogiam os méritos do “Pyo” para os médicos; os operários o apelidam afetuosamente de “Pristina”. Ao longo dessa cadeia, o antagonismo entre as necessidades do doente e os lucros do industrial, entre o valor de uso e o valor de troca,2 não para de crescer. As três vias do medicamento – comercial, industrial e científica – misturam-se constantemente.

Vender

Um imenso bloco de vidro de 37 mil metros quadrados, a sede da Sanofi evoca a transparência e o respeito aos pacientes, cujas silhuetas estilizadas estão entronizadas no alto do edifício, rodeadas por um coração azul. No terceiro andar desse prédio situado no sul de Paris encontram-se os serviços de marketing, onde ficam os funcionários que trabalharam, desde os anos 1990, para introduzir o Pyostacine no mercado das infecções respiratórias. Com um sucesso evidente, já que, do inverno francês de 2002 ao de 2010, o número de vendas do produto para tratar infecções broncopulmonares saltou 112%, enquanto a progressão foi de apenas 32,6% no campo dermatológico.

Esse aumento não corresponde a uma explosão do número de doentes ou a uma epidemia devastadora, mas a uma estratégia comercial: o mercado de infecções respiratórias apresenta um volume de prescrições muito mais significativo que o de infecções dermatológicas. “Nos germes que infectam os brônquios, o pulmão, os sínus, tudo funciona superbem”, lembra um médico da empresa. “Em vista disso desenvolveu-se essa indicação.” Da pele ao pulmão, o valor de troca metamorfoseou o valor de uso, quando se deveria esperar que a utilidade de um produto determinasse seu preço.

Os ourives desse gênero de virada terapêutica são os gerentes de produto, assalariados especializados na promoção de um único medicamento ou de alguns medicamentos com indicações próximas. Temos o “gerente Pyostacine”, o “gerente Tavanic”, o “gerente antalgia” e mesmo o “gerente psicóticos”. Célia Davos,3 a gerente de produto Pyostacine, descreve o conteúdo de sua profissão: “O jobé acompanhar o desempenho do produto, é ver para onde ele vai, segundo os concorrentes, segundo o mercado, segundo a patologia, e colocar tudo isso em ação para maximizar o volume de negócios”. Esse cargo, situado no coração do serviço de marketing, funciona como um centro nevrálgico a que os funcionários chegam de diversos serviços e podem em seguida ser redistribuídos para outros horizontes, como gerentes responsáveis pelo serviço de marketing, comunicação, negócios públicos, vendas.

O papel do gerente de produto consiste em colocar em evidência a utilidade de um medicamento preparando o material dos representantes farmacêuticos, os funcionários do setor comercial que se deslocam aos consultórios para convencer médicos a receitar seus produtos. Entre o arsenal do Pyostacine está o ADV (aide de visite/ajuda de visita), espécie de manual com base no qual o representante constrói seu discurso seguindo os argumentos que o marketing elaborou; o Elim (élément léger d’information médicale/ elemento resumido de informação médica), que sintetiza os pontos mais importantes; e o TAP (tiré à part/encarte), número de uma revista científica como a Infectiologie, patrocinada pela Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (Spilf) e que apresenta unicamente os resultados de testes clínicos bem-sucedidos relativos ao Pyostacine. Além disso, existe um monte degadgetsparamédicos: pequenas lâmpadas de plástico dotadas de um abaixador de língua para olhar fundo na garganta do paciente, caixas de lenços que permitem enfeitar o escritório do médico, canetas Pyostacine, pen drives Pyostacine. Esses textos e objetos, que se podem notar em todos os cantos dos escritórios da sede, vão reaparecer nos porta-malas dos representantes farmacêuticos, depois nos consultórios médicos.

Nem todos os médicos interessam aos laboratórios da mesma forma. Aqueles que têm um significativo “potencial de prescrição” são motivo de atenção particular. Para identificá-los, os laboratórios usam os serviços do Groupement pour l’Élaboration et la Réalisation de Statistiques (Gers), que dispõe dos totais de vendas aos atacadistas e das vendas diretas em farmácias, e do Centre de Gestion, de Documentation, d’Informatique et de Marketing (Cegedim), que fornece os dados provenientes dos softwares de prescrição dos médicos. A essas fontes oficiais se juntam as redes de informação informais, como os questionários dos representantes de laboratório junto aos farmacêuticos ou colegas. Para os serviços de marketing, qualquer informação relativa às práticas dos médicos é importante, porque permite estabelecer “uma escolha dos clientes-alvo” em potencial. Assim, os “pequenos atb, pequenos Pyostacine” (pequenos “receitadores” de antibióticos, pequenos “receitadores” de Pyostacine) e os “pequenos atb, grandes Pyostacine” (que já prescrevem abundantemente o produto promovido) serão menos visados que os “grandes atb, pequenos Pyostacine”, porque estes últimos podem converter uma parte importante de suas prescrições de antibióticos em prescrições de Pyostacine.

É claro que essas estratégias comerciais não se traduzem automaticamente em vendas. Ainda é necessário que sejam postas em prática em campo pelos representantes. Na França, em 2014, havia 16 mil representantes de laboratório, funcionários das empresas farmacêuticas, que passavam seu tempo conversando com os médicos. Se considerarmos 213 dias trabalhados por ano e seis visitas por dia, serão, portanto, mais de 20 milhões de conversas mantidas com os médicos. Esses encontros são minuciosamente preparados. Para melhorar a eficiência deles, funcionários do comercial redigem, por exemplo, brochuras que apresentam diversos “perfis típicos” de médicos: a “mulher médica sindicalista”, o “médico econômico”, o “médico da família”, o “médico substituto”, o “médico colega”, o “médico cientista”, o “médico estressado”… Essas brochuras são utilizadas em seminários de formação para ajudar os representantes a colocar em prática “percursos de fidelização” e assim conhecer melhor seus alvos. Aprende-se, ao longo dessas “oficinas de produtos”, que o médico da família – 55 anos, clientela extensa – é mais “sensível à abordagem humanista do paciente” que o médico cientista “instalado no campo”, de “contato muito frio”. Uma vez a par desse jogo, o representante farmacêutico deve ir a campo e empenhar-se em melhorar a “elasticidade” dos médicos. Quanto mais um médico é chamado de “flexível”, mais receptivo ele é ao discurso da indústria farmacêutica.

No entanto, os médicos se tornam cada vez mais críticos, a ponto de fechar as portas aos representantes, cujo número vem caindo há dez anos. Essa resistência crescente leva a empresa a procurar outras formas de lobby, mais científicas e menos perceptíveis, dirigindo-se particularmente aos formadores de opinião – chamados KOL (key opinion leaders/líderes-chave de opinião) –, ouvidos e respeitados por milhares de médicos. Assim, a Sanofi procura influenciar os decanos universitários, por vezes vistos como responsáveis pelo espírito crítico dos jovens médicos.

Quando estávamos fazendo estágio na Sanofi, que organiza há vinte anos concursos de residência médica, tivemos, por exemplo, de construir “conjuntos de argumentações para decanos” a fim de convencer os mais reticentes a acolher a empresa em seus anfiteatros. Os maus resultados de certas faculdades eram utilizados como forma de convencimento, sobretudo em relação à Paris-V, que experimentou uma queda espetacular da proporção de estudantes classificados para a residência. Esse resultado se explicava, segundo a Sanofi, pela personalidade do reitor, considerado um dos mais recalcitrantes em relação à organização das provas classificatórias nacionais (ECN, espécie de vestibular para a residência) e que não autorizava a circulação livre de brochuras, cartazes e outros produtos publicitários disfarçados.

Produzir

A fábrica onde é feito o princípio ativo do Pyostacine, a partir de bactérias postas para fermentar, encontra-se perto de uma curva do Sena, ao sul de Rouen, onde estão espalhadas inúmeras indústrias, como a Total e a ASK Chemicals. Na fábrica da Sanofi, atingida pela redução dos efetivos, alguns locais foram substituídos por retângulos de relva que se alternam com os edifícios em atividade, ligados entre si por feixes de canos que levam oxigênio, água purificada, solventes, ácidos. Quando ali se entra pela primeira vez, um odor atinge as narinas: é o dos dejetos agrícolas que as bactérias colocadas para fermentar consomem em quantidade antes de secretar os princípios ativos. O perfume entontecedor do melaço de beterraba-açucareira que chega ao lugar por vagões-cisternas impregna o ar.

Na oficina de fermentação, é o barulho que atinge: como hélices de avião girando devagar, as longas pás de dezenas de fermentadores de 220 metros cúbicos rodam sem parar. É aqui que nasce a molécula pristinamicina encontrada nos milhões de caixas acondicionadas na Espanha, depois vendidas nas farmácias com o nome comercial de Pyostacine. Segundo os operários, o trabalho em si é até interessante e com frequência imprevisível, porque lida com organismos vivos, mas as condições são claramente penosas. Os operários da fábrica trabalham em regime de “5 × 8”, o que significa que são divididos em cinco equipes que trabalham dois dias das 5h às 12h, depois dois dias das 12h às 20h e por fim dois dias das 20h às 5h.

Oficialmente, eles desfrutam em seguida quatro dias de descanso. Mas onze vezes ao ano um desses quatro dias é suprimido, sem o que o tempo de trabalho seria inferior a 35 horas por semana. Só restam, portanto, três dias de repouso, na verdade bastante encurtados pela noite do último ciclo ou pela manhã do seguinte. Quem acompanha esse ritmo não dorme nunca três vezes em sequência na mesma hora. “O cérebro não consegue mais retomar os ritmos de despertar e de sono”, conta Étienne Warheit, que está há 34 anos trabalhando no esquema 5 × 8. “Há dois anos, eu perdi o sono: não conseguia mais fazer uma noite de seis horas. Eu ficava cansado às 22h, cochilava, mas meia-noite estava desperto e não tinha jeito de dormir antes das 2h. E depois o contrário… Eu chegava ao trabalho, estava cansado, então tomava café. Você fica o tempo todo sem condições de fazer seu trabalho.”

Quando os trabalhadores se cansam desse ritmo extenuante e querem passar a trabalhar de dia, a direção na maior parte das vezes nega, porque ela não tem outros postos para oferecer a eles. O objetivo é de início rentabilizar as máquinas, que funcionam o tempo todo. Para justificar essas cadências infernais, a direção se esconde por trás de uma forma de determinismo técnico: os ritmos biológicos de fermentação e extração das bactérias tornam os 5 × 8 inevitáveis. “É evidente que, numa empresa como essa, com produções contínuas e que não podem ser de outra forma, não é possível fazer de outro jeito”, justifica o médico da fábrica. Essa explicação científica desencoraja qualquer pesquisa de organização coletiva do trabalho.

Existe, portanto, um abismo entre as práticas concretas do grupo industrial e seu discurso – “O essencial é a saúde”, proclama o slogan escrito na entrada da fábrica. Mas os protestos, que dão a um dos responsáveis pela área de recursos humanos a impressão de estar “sobre um barril de pólvora” e que faziam o diretor da fábrica ter medo de “descer” até as oficinas, estão integrados à estratégia industrial da empresa. Propondo a vários trabalhadores que se tornem técnicos e utilizando o discurso das biotecnologias como meio de mascarar a realidade da fábrica, a empresa conseguiu transformar a reivindicação coletiva em desejos individuais de promoção profissional. Essa recuperação repousou principalmente no medo: durante vários anos, do fim da década de 1990 a 2005, a direção do grupo fez planar a ameaça da revenda da fábrica. Esse cenário, que por fim nunca se realizou, permitiu sobretudo que fosse aceita uma reestruturação e a supressão de postos. De ameaçada, a fábrica se viu promovida ao status de “planta-piloto” do grupo Sanofi.

Tal desvio de situação – que não mudou as condições de trabalho nem os salários – reflete a forte utilidade industrial das bactérias. O “boom das biotecnologias” marca até mesmo uma orientação geral do capitalismo industrial desse início do século XXI, que desenvolve biotecnologias chamadas verdes (agricultura), brancas (indústria), amarelas (tratamento das poluições), azuis (a partir dos organismos marinhos) e vermelhas (medicina). Para todas essas aplicações, mercados se desenvolvem, e com frequência as taxas de lucro deles são excepcionais, o que explica por que a indústria farmacêutica tem comprado nos últimos anos empresas de biotecnologia. Dessa forma, em abril de 2011, a Sanofi passou a controlar, por US$ 20 bilhões, a Genzyme, empresa norte-americana especializada em biomedicamentos para esclerose múltipla e doenças cardiovasculares. Essa atração se explica sobretudo pelo fato de que as novas moléculas utilizadas no tratamento de várias doenças não provêm da química de síntese clássica, mas da utilização de materiais vivos, quase sempre geneticamente modificados, que permitem fazer significativas economias de produção.

Buscar

Nas Jornadas Nacionais de Infectologia, nas quais fizemos nossas investigações em 2011, dois “espaços” se defrontam. De um lado, o “espaço das marcas”, onde os comerciantes falam do Pyostacine: 56 estandes de laboratórios farmacêuticos, dispostos em sete fileiras, segundo uma lógica de blocos desalinhados que impõe um deslocamento em zigue-zague aos 1,5 mil médicos inscritos. Do outro, o “espaço das moléculas”, onde não se fala mais de Pyostacine, mas de pristinamicina: dois auditórios, batizados de Einstein e Pasteur, onde acontecem simpósios científicos. Assim, paralelamente a um desinvestimento na pesquisa privada – a Sanofi fechou, em 2004, seu centro de pesquisa anti-infecciosa de Romainville –, os laboratórios exercem certo controle sobre a pesquisa pública: eles financiam os congressos médicos e influenciam, em contrapartida, a organização científica, material e espacial deles.

Para chegar ao espaço científico das Jornadas de Infectologia, que se encontra do lado oposto da entrada do congresso, os médicos devem passar, no mínimo, diante de treze estandes, cujo aspecto reflete o peso e a influência do expositor. Aos deliciosos petits foursda transnacional Boehringer-Ingelheim, degustados em meio a assentos com design e sob a luz azul de grandes lâmpadas halógenas verticais, responde o suco de maçã, servido sobre uma grande mesa de fórmica coberta de objetos em desordem, oferecido pelo StudioSanté, uma rede francesa de coordenação de cuidados médicos especializada na perfusão em domicílio…

Apesar da aparente separação dos espaços, as ligações entre o universo comercial e o mundo científico são sólidas. Durante o congresso, o principal objetivo das empresas é mostrar a superioridade científica de seus produtos. Os simpósios exibem, portanto, o nome de seus patrocinadores – “Simpósio Bayer”, “Simpósio GSK”, “Simpósio Sanofi” – nos quais se enfrentam os KOLs de cada laboratório. Para assegurar os serviços de médicos influentes, os lobistas dos grandes grupos conduzem um trabalho de fôlego que passa principalmente pela organização de viagens com vocação pseudocientífica. Uma “médica de produto” da Sanofi conta como constituiu o grupo de especialistas de um medicamento apoiando-se sobre os médicos cuidadores que influenciavam os outros “receitadores”. “Eu disse: tenho dez lugares, só quero aqueles que ganham 1 milhão de euros ou mais [em volume de negócios]. No primeiro ano, eu os levei para Cingapura. No segundo, aconteceu de serem no geral os mesmos. Aonde fomos? A Durban [África do Sul]! Um ano depois, estávamos em Cancún [México] e, no seguinte, na Birmânia. É desnecessário dizer – isso não se diz porque não se tem o direito –, mas é assim que você cria parceiros de verdade.”

Reencontramos, na organização dos testes clínicos, uma imbricação similar do valor de troca e do valor de uso. Um dos KOLs do Pyostacine, o doutor Jean-Jacques Sernine, responsável por alguns testes clínicos, é um dos infectologistas mais renomados da França. Sua carreira foi construída em torno de duas práticas profissionais: a coordenação de testes clínicos para a indústria farmacêutica (sobretudo para o Pyostacine na Sanofi) e a expertise junto às agências públicas do medicamento. Ainda que ele não avaliasse os mesmos medicamentos nos dois casos – senão haveria um flagrante conflito de interesses –, ele fazia parte de um pequeno grupo de especialistas que, tomados coletivamente, passava de uma margem para a outra, da indústria à medicina pública. “O conflito de interesses é permanente. O principal deles, quando se está lá dentro, é se interessar pelos antibióticos!”, justifica. “As coisas só são possíveis se há uma troca entre os avaliadores que somos no nível administrativo e a indústria farmacêutica.” Juiz e, em parte, condenado ao conflito de interesses, o grupo social dos especialistas fica dessa forma prisioneiro de sua própria competência.

Tal situação repercute na Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), cujo trabalho se baseia inteiramente na expertise. Situada na periferia norte de Paris, ela fica em um imponente prédio com vidros que não têm a graça e a leveza da sede comercial da Sanofi: quando chegamos ali, a porta giratória da agência, temporariamente travada pelas intempéries, estava cercada por uma fita de construção vermelha e branca. Foi, portanto, por uma porta clássica que tivemos de passar para chegar a uma sala de espera à qual várias plantas de plástico, com folhas cheias de poeira, davam um ar de gabinete de taxidermista.

Essa desigualdade estética reflete uma profunda ausência de simetria social e econômica, que torna difícil acreditar que a ANSM exerça um contrapoder eficaz. Com efeito, ela muitas vezes não tem tempo nem os meios de ler e analisar o conjunto dos dossiês de pedidos de autorização de colocação no mercado (AMM) que as empresas fazem chegar a ela. Sernine ironiza sobre um pedido de AMM para o qual ele contribuiu: “Eram 57 volumes de seiscentas ou setecentas páginas cada um, que pesavam 110 quilos e atingiam 2 metros de altura. E era apenas uma parte do dossiê”. Essa situação está longe de ser nova. A crônica jurídica de Bertrand Poirot-Delpech no Le Monde, durante o escândalo sanitário do Stalinon em 1957, já a mencionava como um problema fundamental: “Mestre Floriot, por exemplo, dedicou-se a um cálculo indiscreto. Sabendo que 2.276 vistos tinham sido concedidos em 1953 e que os comissários reuniram-se oito vezes por ano à razão de algumas horas a cada vez, ele chegou ao tempo recorde de 40 segundos por exame de dossiê”.4

Hoje, os testes clínicos sobre os antibióticos se desenrolam em condições opacas, sobre um fundo de divisão seletivo e mesmo com manipulações de dados. Um teste sobre a utilização do Pyostacine nos casos de pneumonia ilustra o problema: havia, segundo Sernine, sete fracassos do tratamento para o grupo de pacientes tratados com o Pyostacine e somente quatro no grupo de controle. Segundo o especialista, que partilha a opinião da diretora médica do laboratório, ter-se-iam incluído doentes em situações a tal ponto severas que requereriam outro tratamento diferente daquele com o Pyostacine: “Portanto, a conclusão a que cheguei sobre isso é que se trata do fracasso não do antibiótico, e sim da estratégia”. Um argumento surpreendente do ponto de vista lógico: como julgar a eficácia de um medicamento se os pacientes que ele não cura não são imediatamente desqualificados, se se parte do princípio de que ele só é eficaz quando é eficaz?

É difícil para a ANSM desentocar esse tipo de raciocínio circular no seio de dossiês estatísticos complexos, que hoje substituíram a argumentação baseada no olhar médico que percorre os casos clínicos individuais. Com frequência, essa manipulação dos números conduz a falsificações. Em 2007, o caso do Keteksuscitou várias mortes de pacientes por causa de problemas hepáticos e levou um dos responsáveis pelos testes a purgar uma pena de prisão de dois anos nos Estados Unidos, por ter “inventado” pacientes para inflar artificialmente a eficácia do medicamento. Longe de ignorar o problema, certos dirigentes científicos lembram, vários anos após o escândalo, que para esse medicamento “havia cadáveres nos armários”.

Essa expressão, utilizada por uma das diretoras médicas do grupo, testemunha certo cinismo no interior da empresa, cujos altos executivos interiorizaram profundamente os códigos. Para eles, os interesses do grupo vêm antes daqueles da saúde dos pacientes, desde que um conflito apareceu entre esses dois sistemas de valores. De maneira geral, nos escritórios do serviço médico e nos do marketing reina uma forma de amnésia seletiva do medicamento. A história dos efeitos colaterais imprevistos, dos testes clínicos deturpados e dos escândalos sanitários não é memorizada, e o fracasso clínico não tem o mesmo status do sucesso.

Toca-se aqui num dos problemas de fundo da indústria farmacêutica: o fato de os testes clínicos, ou seja, a prova da eficácia dos medicamentos, serem estabelecidos por aqueles que produzem esses mesmos medicamentos. Alguns chamaram esse fenômeno de dependência de “captura regulamentar” do Estado pelas empresas. Essa engrenagem ressurge a cada novo escândalo: Stalinon (1957), talidomida (1962), Distilbène (1977), Prozac (1994), cerivastatina (2001), Vioxx (2004)… A cada onda daquilo que os tribunais chamam de “homicídios involuntários”, a questão da independência dos testes clínicos volta à tona, mas nunca as reformas que se seguem questionam o regime de propriedade comercial do medicamento.

O problema está profundamente enraizado no sistema econômico, que não é mais moral para o medicamento que para o petróleo ou os cosméticos. Não somente porque são os mesmos acionistas que se encontram nos comandos – a L’Oréal continua sendo a principal acionista da Sanofi, desde a recente saída da Total –, mas também porque a possibilidade de lucrar com os medicamentos aguça os velhos antagonismos entre o valor de uso e o valor de troca.

Quentin Ravelli

Quentin Ravelli é pesquisador do Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS) e autor deLa stratégie de la bactérie [A estratégia da bactéria], a ser lançado na França pela editora Seuil em janeiro deste ano

Ilustração: Reuters/Robert Pratta
1  Conduzida no âmbito de um doutorado em Sociologia, esta pesquisa durou quatro anos, durante os quais o autor foi contratado para vários cargos, por exemplo, o de estagiário nos serviços comerciais da Sanofi, operário nas fábricas do grupo etc.

2  A economia clássica distingue o valor de uso e o valor de troca de uma mercadoria. Adam Smith distingue, por exemplo, o diamante, com alto valor de troca e fraco valor de uso, da água, com fraco valor de troca e alto valor de uso.

3  Os nomes dos funcionários foram modificados para preservar seu anonimato.

4          Bertrand Poirot-Delpech, Le Monde, 1o nov. 1957.

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