Medicina embasada na competência

Medicina embasada na competência
Flávio Dantas
Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Uberlândia.
Antonio Carlos Lopes
Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo –
EPM.

Unitermos: medicina clínica; competência clínica; ciência, métodos;
humanismo
Unterms: clinical medicine; clinical competence; science, methods;
humanism.

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A competência é um atributo central e desejado de todo médico. O uso
crítico das informações produzidas pela pesquisa necessita ser
associado à capacidade de decidir eticamente e de aprender com c ada
experiência vivida e refletida, para que o médico possa ser
qualificado como competente

A competência é um atributo central e desejado de todo médico. O uso
crítico das informações produzidas pela pesquisa necessita ser
associado à capacidade de decidir eticamente e de aprender com cada
experiência vivida e refletida, para que o médico possa ser
qualificado como competente. A proposta de uma medicina embasada na
competência (MEC) visa harmonizar a excessiva ênfase dada nos últimos
anos a uma medicina impessoal, baseada quase que exclusivamente em
‘evidências’ científicas. Ela integra a ética médica com a verdade
científica de acordo com a vivência de cada profissional.
A medicina – e em particular os profissionais médicos – vive
confrontada pela necessidade de produzir decisões com o máximo de
certeza num cenário de permanente incerteza. Como já afirmava o grande
clà ­nico Osler, “a medicina é uma ciência da incerteza e uma arte da
probabilidade”. A história da medicina é testemunha diária da
incorporação de novos avanços diagnósticos e/ou terapêuticos e da
substituição de práticas antes consideradas como mais efetivas. O uso
abusivo de sangrias e de medicamentos altamente tóxicos, no século
XVIII, ou a superindicação de terapêuticas antimicrobianas ou
antiinflamatórias nos dias atuais, exemplificam a necessidade de
continuamente aprimorar o conhecimento médico e o comportamento
profissional.

Desde o século XIX vem sendo reclamada uma base mais racional e
consistente que oriente decisões médicas mais corretas. O amplo uso
das sangrias, duramente criticadas por médicos conscientes com o bem-
estar dos pacientes – entre eles Samuel Hahnemann, criador da
homeopatia – somente começou a diminuir após a publicação, em 1835, do
trabalho do cl ínico francês Pierre-Charles-Alexandre-Louis(1). Nele, o
autor denuncia, com base na comparação da taxa de mortalidade entre um
grupo de pacientes com pneumonia submetido à sangria precoce e um
outro que a realizou num estágio mais tardio da doença, os prejuízos
causados por tal prática. Outros estudos posteriores compararam os
resultados de sangrias, eméticos e nenhum tratamento em pacientes com
pneumonia, mostrando uma mortalidade três vezes menor quando nada era
feito(2).

Nas últimas décadas, um grupo de médicos tem liderado este desafio de
tornar menos incerta a prática da medicina e beneficiar o doente, alvo
de toda a atenção médica. Financiado pela Fundação Rockfeller, criou-
se em 1980 uma rede internacional de médicos, estatísticos e
cientistas sociais com o fim de desenvolver o campo da epidemiologia
clínica e promover uma prática clínica baseada em dados confiáveis deefetividade e no uso eficiente dos recursos. Na década de 90, sob a
liderança da Universidade McMaster e incorporando os avanços na área
de informática, métodos estatísticos, economia da saúde e autoformação
continuada, ganhou terreno uma nova denominação, medicina baseada em
evidências (MBE), que soube conquistar a adesão de revistas médicas,
autoridades governamentais em saúde, planos de saúde e associações
médicas.

A MBE foi proposta como um novo paradigma para a prática médica, uma
abordagem para diminuir a ênfase em intuição, experiência clínica
assistemática e justificativas fisiopatológicas na tomada de decisão
médica. Sua principal finalidade é contribuir para uma prática médica
melhor, em que conhecimentos válidos e úteis produzidos em pesquisas
clínicas de boa qualidade sejam dominados e aplicados aos que
necessitam de cuidados médicos ou aos que querem permanecer sadios. A
MBE vem prestando um grande serviço à diminuição da incerteza em
medicina ao se concentrar no estudo dos métodos e técnicas de produção
do conhecimento médico e sua correspondente avaliação crítica em
termos de validade, importância e aplicabilidade.

No artigo do Journal of the American Medical Association (JAMA), que
pela primeira vez definiu a MBE, seus autores afirmavam que ela seria
uma ‘nova’ forma de ensinar e praticar a medicina, como se a busca por
racionalidade em medicina não existisse desde o seu surgimento(3). A
nova denominação serviu para reforçar o conceito de evidência, palavra
que em inglês tem uma conotação fortemente jurídica e que busca
traduzir a necessidade de se chegar a julgamentos verdadeiros ou
válidos, objetivo de todo processo judicial. Em português, significa
‘certeza manifesta’, ‘caráter de objeto de conhecimento que não
com porta nenhuma dúvida quanto à sua verdade ou falsidade’ e o
adjetivo evidente o ‘que não oferece dúvida, que se compreende
prontamente dispensando demonstração’ (Dicionário Aurélio). Se a
ciência é um processo contínuo de busca da verdade e se em medicina
admite-se de antemão que a certeza é impossível, o uso da palavra
evidência em português é no mínimo inadequada.

Virtudes em excesso, porém, podem originar vícios. O dogmatismo
associado à arrogância de alguns adeptos da MBE – em certos casos com
nenhum ou insuficiente tirocínio médico – precisa ser lapidado. O
conhecimento médico muda, o que era aparentemente benéfico ontem pode
se mostrar deletério amanhã, como foi provado com o uso do clofibrate
na hipercolesterolemia. A MBE privilegiou o tipo de estudo como o
fator decisivo para julgar a validade científica das conclusões em
medicina e definiu a priori, sem base em ‘evid ências’, uma hierarquia
de força da evidência. Na área terapêutica, os estudos randomizados
controlados ou revisões sistemáticas de estudos randomizados estavam
no topo da hierarquia até setembro de 2000, quando se entronizou o
estudo randomizado individual – novamente sem base em evidências –
como de maior validade(4). A afirmativa de que conclusões derivadas de
estudos clínicos randomizados controlados têm maior valor de verdade e
são portanto melhores para os pacientes do que estudos observacionais
bem conduzidos, tem sido recentemente questionada em estudos
comparativos(5,6). Por outro lado, 29% das revisões sistemáticas da
Cochrane Collaboration produzidas em 1998 apresentavam problemas
metodológicos sérios, sendo que em algumas as provas apresentadas não
permitiam concluir o que foi concluído, e em todos estes casos foi
favorecida a intervenção experimental(7).

Vale também lembrar que as bases de estudos clínicos randomizados
controlados estão firmadas num pressuposto incompleto, o de aceitar
que os seres humanos são semelhantes entre si (desconsiderando a
realidade de que eles também são diferentes) para poder realizar
análises estatísticas e generalizar os resultados para pacientes da
prática clínica que são diferentes daqueles que foram incluídos nos
estudos. Ademais, metanálises ou revisões sistemáticas somente se
tornam possíveis quando já existem estudos produzidos, o que ocorre
muito freqÃ?entemente em relação ao uso de terapêuticas medicamentosas.
Estudos clínicos publicados tendem a favorecer uma nova terapêutica
medicamentosa sobre a convencional se financiados por indústrias
farmacêuticas quando comparados a estudos financiados por organizações
públicas(8). Há que se questionar, pois, os interesses econÃ?micos em
jogo quando se discute a que stão da síntese do conhecimento médico:
nem sempre o que já foi pesquisado é o mais importante e pode estar
ocorrendo um viés de publicação e de pesquisa em função de interesses
econÃ?micos (existem várias meta-análises comparando tratamentos
medicamentosos para asma, mas não há uma só publicada sobre o efeito
da natação em pacientes asmáticos).

É básico não esquecer que em medicina as verdades transitórias podem
ser estabelecidas de várias maneiras, e que não há uma única melhor
maneira de produzir ‘evidências’ em medicina. A história da medicina
registra inúmeras mudanças radicais altamente benéficas que não foram
testadas de forma controlada e que seriam hoje pouco valorizadas pelo
baixo grau de evidência conforme os critérios da MBE, mas que tiveram
alto impacto na medicina. Como exemplos temos a ação da penicilina em
doenças infecciosas desde sua descoberta até o s dias atuais ou o uso
de frutas cítricas (e depois ácido ascórbico) no tratamento e
prevenção do escorbuto. A aprendizagem decorrente também da observação
atenta e da vivência reflexiva de cada paciente cuidado, nas
enfermarias ou ambulatórios, é básica para o êxito e aprimoramento do
médico. Cardarelli afirmava que preferia ser tratado por um médico que
tivesse vivido entre as fileiras das camas em enfermarias do que por
um outro que passasse mais tempo entre as fileiras de estantes em
bibliotecas e ensinava, em seus conselhos aos jovens médicos de 1922,
que “o fundamento da clínica é a observação. As teorias podem morrer,
podem mudar, mas a observação não morre jamais. A genialidade da
observação permanece para sempre”.

Ao lado da verdade, uma dimensão fundamental no exercício ético da
profissão médica é o amor, compaixão ou intenção benéfica. O amor ao
próximo é diretriz essencial para o exercício da medicina. Estudos de
revisão da literatura comprovam que há uma correlação entre uma
efetiva comunicação médico-paciente e melhores resultados
clínicos(9,10). A combinação verdade/amor é intrínseca ao ato médico,
sendo inadmissível uma prática médica baseada na falta de amor ao
próximo. Concomitante a uma prática científica racional, deve o médico
exercer sua arte profissional com o coração, construindo uma história
clínica biográfica do ser humano que sofre e compreendendo cada
paciente em sua individualidade vital.

Estima-se que hoje o conhecimento médico dobre a cada três anos. Não
existe medicina baseada em evidência, em certeza incontestável, em
dogmas eternos: a medicina foi, é e será sempre uma ciência e arte em
evolução. Não aceitamos a tentativa de dividir irracionalmente os
médicos em dois grupos, como se fez no pass ado entre homeopatas e
alopatas: o daqueles que professam a MBE e os que não a professam. A
boa medicina é simples, ancorada na verdade e no amor, e deve ser
exercida sem malabarismos mercadológicos com fins autopromocionais ou
comerciais. Apesar do atributo de falaz que Hipócrates associou à
experiência, acreditamos que o legado da longa tradição médica não
pode ser sumariamente eliminado do conhecimento médico apenas porque
‘não está baseado em evidências’!
A medicina é uma profissão que exige aliar o conhecimento teórico à
prática clínica. Necessitamos, num mundo cada dia mais incerto, apesar
de globalizado, estar atentos ao que existe de melhor e tomar decisões
eticamente orientadas e comprometidas com o bem-estar dos pacientes e
da sociedade. Necessitamos de uma medicina racional e reflexiva, em
que o médico está centrado no doente e conduz o seu raciocínio de
acordo com as pec uliaridades de cada ser humano, aprendendo pela
observação e reflexão continuadas de cada experiência vivida.
Necessitamos de uma medicina que consiga acomodar duas verdades
incompletas e aparentemente antagÃ?nicas, ou seja, a de que os seres
humanos são semelhantes entre si, porém também diferentes uns dos
outros e que saiba usar inteligentemente o produto da ciência médica,
particularizando-o para cada paciente.

A MEC requer um médico que esteja atualizado no seu campo
profissional, saiba organizar e interpretar as informações de modo
crítico, domine habilidades técnicas e psicomotoras e seja capaz de se
comunicar eficientemente com seus pacientes no sentido de restabelecer
a saúde e educá-los para uma vida de melhor qualidade. Há que se
empenhar cada vez mais por uma medicina que valorize a relação médico-
paciente, sendo o profissional competente no diagnóstico e tratamento
d os doentes e não apenas das suas doenças, e suficientemente humilde
para entender que sempre haverá algo de novo a ser aprendido e feito
em benefício do ser humano que sofre. Sabedoria em medicina requer que
se conheça os limites da própria competência e que somente seja
admitida como verdade, para ser praticada, o que for bom para si mesmo
e para os outros. Entre aparência e realidade, ou entre o mundo
virtual e o mundo real, há uma distância que se manterá eternamente,
confirmando o dito Hamletiano a Horácio de que ‘há mais coisas no céu
e na terra do que sonha a tua vã filosofia’.

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Bibliografia
1. Louis, Pierre Charles Alexandre. Recherches sur les effects de la
saignée dans quelques maladies inflammatoires, et sur l’action de
l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie. Paris, Libr airie de
l’Académie Royale de Médecine, 1835.
2. J Dietl, in PF Hjort, Inequities in medical care: consequences for
health. Scandinavian Journal of Social Medicine 1984; 34: 75-84.
3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine: a
new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;
268:2420-2425.
4. Guyatt GH et al. For the Evidence-Based Medicine Group. Users’
Guides to the Medical Literature. XXV: Evidence-Based Medicine:
Principles for Applying the Users’ Guides to Patient Care. JAMA 2000;
284: 1290-6.
5. Concato J, Shah N, Horwitz RI.. Randomized, controlled trials,
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Med 2000; 342(25):1887-92.
6. Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and
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7. Olsen O, Middleton P, Ezzo J, Gotzsche PC, Hadhazy V, Herxheimer A,
Kleijnen J, McIntosh H. Quality of Cochrane reviews: assessment of
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8. Djulbegovic B, Lacevic M, Cantor A, Fields KK, Bennett CL, Adams
JR, Kuderer NM, Lyman GH. The uncertainty principle and industry-
sponsored research. Lancet 2000; 356(9230):635-8.
9. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C,
Ferrier K, Payne S. Observational study of effect of patient
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