O vaivém das pesquisas

Folha de S.Paulo

O vaivém das pesquisas médicas irrita muita gente. Um dia, é proibido comer ovo. No outro, ovo faz bem. Mas os problemas inerentes ao uso dos estudos estatísticos na medicina vão muito além disso.
Remédios um dia vistos como uma evolução são tirados do mercado depois que os pacientes começam a sofrer efeitos colaterais graves. Foi o caso do anti-inflamatório rofecoxibe, o Vioxx, vetado após causar mortes. Como é que as pesquisas realizadas para aprovar a venda da droga não captaram esse efeito?
É esse tipo de pergunta que o médico reumatologista Marcelo Derbli Schafranski, 36, tenta responder no livro “Medicina – Fragilidades de um Modelo Ainda Imperfeito” (Ed. Schoba, R$ 50).
Ele falou à Folha, por telefone, de Ponta Grossa (PR).

Folha – Por que as pesquisas se contradizem tanto?
Marcelo Schafranski – O grande problema é o modo como chegamos às conclusões. Por exemplo, como vamos saber se sal ou ovos fazem bem ou mal à saúde? O ideal seria fazer uma pesquisa com uma população enorme de gêmeos, no mesmo ambiente, parte recebendo sal ou ovo e parte não. Mas nunca vamos conseguir isso.Baseamos nossas conclusões em estudos falhos. A maioria das pesquisas que aborda esse tipo de fator de risco é de coorte, em que se observa uma população, ou de caso-controle, em que se parte do fim [da pessoa já doente] para o começo. Estudos mais precisos, em que as pessoas são separadas em grupos e recebem uma intervenção (comer ou não ovo, por exemplo) são caros e, em geral, feitos por laboratórios para testar drogas e ter lucro. Ninguém gastaria dinheiro para fazer isso com ovo.

Quais são os principais problemas conceituais que aparecem nas pesquisas?
São questões que fazem a pesquisa começar errado já na origem. Uma delas é o chamado “p”, a probabilidade de a hipótese estar certa ou errada. Para um estudo ser aceito, o estabelecido é que a probabilidade de a hipótese provada estar errada deve ser menor do que 5%. Mas de onde vem esse valor? Isso não está escrito em lugar nenhum. A medicina baseada em evidências, na verdade, mistura duas teorias estatísticas diferentes. Outro problema é o número de hipóteses. O ideal é ter só uma. Um estudo publicado no Canadá em 2006 cruzou causas de internação e dados demográficos, até signo. Descobriram que pessoas de Touro têm mais doença diverticular do cólon. O que isso significa? Nada. Quanto mais comparações, maior é o risco de descobrirmos coisas que não têm nada a ver.

O sr. critica estudos sobre remédios que medem só se eles melhoram resultados de exames em vez de se reduzem mortalidade. Isso leva a condutas erradas?
Isso é feito para economizar e ter respostas rápidas. Temos remédios contra hipertensão no mercado que não provaram se reduzem mortalidade ou ocorrência de derrame. Eles controlam a hipertensão, ótimo. Mas e se depois a droga começa a matar os consumidores por intoxicação? Se o estudo tivesse analisado a mortalidade, não aconteceria isso.

O sr. diz que isso acaba levando a uma medicina centrada no médico em vez de no paciente. Como é isso?
O exemplo clássico é a osteoporose. O paciente chega com uma densitometria óssea indicando osteoporose, o médico receita uma droga e a pessoa, depois, refaz o exame. Aí o médico diz: “Sua densitometria melhorou, sua osteoporose está indo bem”. Mas a osteoporose está indo bem no exame, essa é uma variável centrada no médico. O que importa para o paciente é quebrar ou não um osso. Isso não depende só do resultado do exame, mas de outros fatores, como iluminação do ambiente, se ele está enxergando bem etc.

O sr. diz que a publicidade excessiva para certas doenças, como a criação de dias temáticos, pode causar um viés nos diagnósticos. Por quê?
Se um psiquiatra começa a ir a muitos congressos sobre depressão, a receber visitas de representantes de laboratórios com remédios para depressão, a ler artigos sobre isso, a tendência é que ele diagnostique mais depressão. O paciente que recebe essas informações também pode começar a se enquadrar nos sintomas.
Outra questão são as campanhas com exames de rastreamento. Num rastreamento de diabetes, você vai achar pré-diabéticos. Mas pré-diabetes aumenta mortalidade? Não está provado que isso realmente acontece. Muitos desses pacientes limítrofes vão acabar tomando remédios sem que haja evidências de que isso vai ajudá-los.

O que poderia ser feito para combater os vieses da medicina baseada em evidências?
Estudos populacionais independentes, que são caros e só podem ser feitos pelo governo. Em vez de pegar mil pessoas que usam um medicamento, seria possível pegar o país todo, para saber, por exemplo, se certa droga reduz a mortalidade.
Defendo também que os estudos venham com os dados básicos, sem os cálculos estatísticos mais complexos. Quem está lendo que faça os cálculos que julgar necessário. O problema é que os estudos ficariam sem conclusão, ficaria a cargo do leitor, do médico, que teria de saber estatística para interpretar isso. É mais fácil ler o resumo da pesquisa e acreditar nele.

Hiato médico

Extraído de Carta Capital

http://www.cartacapital.com.br/saude/hiato-medico/

Hiato médico

As revistas nativas, especializadas ou não, ignoram os problemas locais de saúde e preferem alarmar a população com falsas promessas.
Foi um ano incrível. A velocidade de sua passagem, pelo menos como a percebemos, foi espantosa. E com esta vertiginosa roda do tempo, trouxe várias situações para a medicina e a saúde. Os editores de CartaCapital me pediram, gentis e generosos como sempre, para destacar o que teve de melhor no ano que termina. Os últimos 12 meses não foram somente de notícias boas, de drogas e técnicas revolucionárias, ou de tratamentos milagrosos.

Nesse último item, tivemos aqui no Brasil talvez um dos exemplos lamentáveis de sensacionalismo imediatista, que acabou por levar milhares de cidadãos a acabarem com o estoque de um medicamento que prometia, de acordo com a capa da revista Veja, o milagre do emagrecimento. Não demorou um dia para que desmentidos veementes de especialistas e de farmacologistas ressoassem em todos os meios. Foi um dos pontos mais baixos nos assuntos de saúde de 2011. E não houve capa esclarecedora na semana seguinte.

Outra lamentável constatação refere-se às revistas e aos periódicos médico-científicos verde-amarelos. Enquanto as revistas médicas americanas mais prestigiosas, como a New England Journal of Medicine e o Jama, lidas por milhões de médicos ao redor do mundo, incluíam em seu conteúdo semanal vários (três ou quatro por semana) artigos discutindo os problemas da saúde pública, do acesso à medicina adequada de todos sem distinção, a alocação de verbas da saúde e os problemas éticos que afloram à toda hora nos Estados Unidos, aqui, em nossas mais lidas e reconhecidas revistas médicas brasileiras, como Clinics ou a Revista da Associação Médica Brasileira, raros artigos sequer discutem nossos problemas locais de saúde pública. Provavelmente já estão todos resolvidos, e não mereçam maior perda de tempo dos médicos e das autoridades brasileiras.

Lamentável, também aqui, o distanciamento da elite intelectual local do desequilíbrio total da medicina oferecido à população em nosso país. Nem sugestões ou soluções. Quase nada. Baixo também este ponto em 2011. Por outro lado, os pesquisadores conseguiram um número grande de pontos altos. Estudos que representaram avanços incontestes. Outros anularam milagres recentes e nos remeteram de volta a rotinas do passado. Não menos eficientes, e muito mais baratas. Estudos abriram janelas para horizontes futuros brilhantes, a serem testados e confirmados. Citarei a seguir, de forma breve, alguns destes feitos grandiosos da ciência médica em 2011. Não serei abrangente, pois o espaço não o permite. Muitos desses relatos, e outros mais, já foram discutidos semanalmente nas colunas de saúde de CartaCapital pelos colegas e amigos Drauzio Varella e Rogério Tuma e por mim.

A começar por um problema que afeta milhões. Síndrome do intestino irritável. Desconforto. Distensão abdominal. Diarreia e flatulência. O tratamento até hoje resulta em sucesso e controle dos sintomas em poucos indivíduos. E por tempo limitado. O emprego de um antibiótico -novo, -rifamixina, poderá drasticamente modificar essa situação e trazer conforto aos sofredores crônicos. Dados preliminares, mas certamente uma janela enorme para os muitos -portadores dessa síndrome.

O famoso exame para medida do HDL, ou colesterol bom, está sendo colocado em dúvida. Após décadas que os cardiologistas recomendaram medir, rotineiramente, os níveis de HDL, e insistiram em aumentar estes níveis a qualquer custo, objetivando a proteção das artérias dos perigosos ateromas obstrutivos, dados novos podem colocar em xeque o que se considera “normal” ou “desejável”. Pesquisadores publicaram dados mostrando que existe uma parte, maior ou menor, do HDL que se torna disfuncional. Mesmo presente na corrente sanguínea, não consegue proteger as artérias. Sugerem outros testes, mais sofisticados, para determinar, não somente quanto HDL uma pessoa tem, mas também sua capacidade de retirar a gordura da parede das artérias.

Mais uma janela para um futuro urgente, que poderá nos obrigar a rever todas nossas estratégias de diagnóstico e de prevenção de infarto e de derrame. Um estudo muito interessante introduziu um novo conceito no tratamento das metástases do câncer, especialmente o câncer de mama. Medicamentos com capacidade de bloquear a ação de uma enzima, PARP, envolvida no reparo dos danos ao código genético dos tumores, aumentaram muito a eficácia da quimioterapia clássica em matar as células cancerígenas. Agiram como preparo da célula para o golpe fatal da quimioterapia. Nos pacientes que receberam esta combinação de drogas, quase dobrou a taxa de resposta e de benefício clínico. Acreditam os cientistas que futuros estudos deverão incluir esta abordagem em pacientes selecionados para melhorar as chances de controle do câncer e de uma vida mais prolongada.

Tumores relativamente raros estiveram também na vitrine dos avanços médicos em 2011. Primeiro, os tumores neuroendócrinos do pâncreas com metástases tiveram grande salto na eficiência de seu tratamento com dois medicamentos já utilizados em outras doenças: Everolimus e Sunitinibe. Os resultados publicados de forma concomitante na revista New England Journal of Medicine estabeleceram nova rotina mundial e ofereceram esperança a pacientes que antes não tinham opções adequadas.

Segundo: um tumor, linfangioleimiomatose pulmonar, que afeta mais frequentemente moças jovens, e que tinha pouca opção de cuidados. As pessoas sofriam de progressão lenta da doença, piora da função pulmonar até atingir insuficiência respiratória grave, irreversível. Sensação de afogamento progressivo. Devido à sua raridade, o envolvimento de associação de apoio aos pacientes teve um papel decisivo. Tudo começou quando uma jovem foi diagnosticada com esta doença grave. Sem opções brilhantes, sua mãe iniciou uma associação de apoio a pacientes com a mesma doença. Ativa e persistente, conseguiu estimular e patrocinar um estudo que resultou em medicamento mais eficaz. Exemplo do fundamental papel da sociedade em moldar a pesquisa médica aplicada. Esperança para todos.

Um estudo sobre o bloqueio da metástase pode mudar e muito o tratamento do câncer. Foto: iStockphoto
Por outro lado, um estudo muito elegante conseguiu demonstrar que a vida moderna, colocando nossos filhos em ambientes artificiais, protegidos do contato com tudo, como se vivessem em bolhas, mais que duplicou a incidência de asma e bronquite na infância. Prevenir era quase inimaginável até a publicação desta pesquisa que provou a fundamental importância do contato, desde a tenra infância, com a natureza, em ambiente rico em germes e bactérias não patogênicas, na construção de uma imunidade adequada. O risco de crianças que vivem nas fazendas de desenvolver asma é 39% a 50% menor. Tirar os filhos do shopping e levá-los para o interior pode ser definitivamente uma boa ideia.

Em março deste ano, um estudo teve grande repercussão no ambiente médico, principalmente entre infectologistas. Finalmente, os cientistas comprovaram a eficácia de medicamentos capazes de bloquear enzimas do vírus da hepatite C, até então sem tratamento específico eficaz, em reduzir a infecção viral, e até desaparecer por completo todo sinal de vírus ativo. A hepatite C era a vilã da atualidade. Boceprevir e telaprevir serão as vedetes do tratamento do vírus. Um cientista classificou este estudo como a aurora da luta contra a hepatite C.

Ao lado dessas inovações realmente importantes, alguns estudos colocaram um freio em rotinas e recomendações correntes. Recentemente, o papel da vitamina D foi enfatizado e suas propriedades de prevenir doenças graves, como o câncer, anunciadas aos quatro cantos. Um estudo publicado no meio deste ano colocou em dúvida tais afirmações. Após várias pesquisas, um painel de especialistas não identificou a vitamina D como um fator preventivo contra o câncer. Concluíram que não existe ainda evidência suficiente para que alguém compre ou ingira grandes quantidades desta vitamina, com a intenção única de reduzir seu risco de desenvolver tumores malignos.

Cautela também foi recomendada no uso intensivo de novas tecnologias introduzidas no mercado, como a correção da válvula mitral por cateterismo, e não por cirurgia, eficaz em casos selecionados. Além de caras, os especialistas preocupam-se com a troca pura e simples de bons resultados a longo prazo, alcançados pelos tratamentos convencionais e consagrados, por tratamentos e tecnologia moderna, conveniente, e com incisões pequenas. Recomendam que se analise cada caso com cuidado, longe do modismo imediato.

O que ficou patente em todos os cientistas que analisaram essas e outras pesquisas publicadas nas melhores revistas do mundo foi sua preocupação em manter os pés dos médicos no chão. Quase metade dos editoriais científicos alertava para evitar o entusiasmo do “milagre” do dia, e terminava seus artigos de crítica com a frase talvez mais importante da ética médica. Primum non nocere. Antes de tudo, não causar dano. Ao paciente, é claro.

As doenças que mais venderão em 2012

http://fopspr.wordpress.com/2011/12/23/as-doencas-que-mais-venderao-em-2012/

As doenças que mais venderão em 2012

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Como a indústria farmacêutica conseguiu que um terço da população dos Estados Unidos tome antidepressivos, estatinas, e estimulantes? Vendendo doenças como depressão, colesterol alto e refluxo gastrointestinal. Marketing impulsionado pela oferta, também conhecido como “existe um medicamento – precisa-se de uma doença e de pacientes”. Não apenas povoa a sociedade de hipocondríacos viciados em remédios, mas desvia os laboratórios do que deveria ser seu pepel essencial: desenvolver remédios reais para problemas médicos reais.

A reportagem é de Martha Rosenberg, publicada por AlterNet e reproduzida pelo sítio Mercado Ético, 19-12-2011.

Claro que nem todas as doenças são boas para tanto. Para que uma enfermidade torne-se campeã de vendas, ela deve: (1) existir de verdade, mas ser constatada num diagnóstico que tem margem de manobra, não dependendo de um exame preciso; (2) ser potencialmente séria, com “sintomas silenciosos” que “só pioram” se a doença não for tratada; (3) ser “pouco reconhecida”, “pouco relatada” e com “barreiras” ao tratamento; (4) explicar problemas de saúde que o paciente teve anteriormente; (5) precisar de uma nova droga cara que não possui equivalente genérico.

Aqui estão algumas potenciais doenças da moda, que a indústria farmacêutica gostaria que você desenvolvesse em 2012:

Déficit de atenção com hiperatividade em adultos

Problemas cotidianos rotulados como “depressão” impulsionaram os laboratórios nas últimas duas décadas. Você não estava triste, bravo, com medo, confuso, de luto ou até mesmo sentindo-se explorado. Você estava deprimido, e existe uma pílula para isso. Mas a depressão chegou a um ápice, como a dieta Atkins e Macarena. Com sorte, existe o transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (DDAH) em adultos. Ele dobrou em mulheres de 45 a 65 anos e triplicou em homens e mulheres com 20 a 44 anos, de acordo com o Wall Street Journal.

Assim como a depressão, a DDAH em adultos é uma categoria que pode englobar tudo. “É DDAH ou menopausa?” pergunta um artigo na Additude, uma revista voltada exclusivamente à doença DDAH. “DDA e Alzheimer: essas doenças estão relacionadas?” pergunta outro artigo da mesma revista.

“Estou deprimida, pode ser DDAH?” diz um anúncio na Psychiatric News, mostrando uma mulher bonita, mas triste. Na mesma publicação, outro anúncio diz “promessas quebradas – adultos com DDAH têm quase duas vezes mais chances de se divorciar”, enquanto estimula médicos a checar a presença de DDAH pacientes para DDAH em seus pacientes.

Adultos com DDAH são normalmente “menos responsáveis, confiáveis, engenhosos, focados, autoconfiantes, e eles encontram dificuldades para definir, estabelecer e propor objetivos pessoais significativos”, diz um artigo escrito pelo dr. Joseph Biederman, psiquiatra infantil de Harvard, que leva os créditos por colocar “disfunção bipolar pediátrica” no mapa. Eles “mostram tendências de ser mais fechados, intolerantes, críticos, inúteis, e oportunistas” e “tendem a não considerar direitos e sentimentos de outras pessoas”, diz o artigo, numa frase que poderia ser usada por muitas pessoas para definir seus cunhados.

Adultos com DDAH terão dificuldade em se manter em um emprego e pioram se não forem tratados, diz WebMD, apontando para o seguindo requisito para as doenças campeãs de venda – sintomas que se agravam sem medicação. “Adultos com DDAH podem ter dificuldade em seguir orientações, lembrar informações, concentrar-se, organizar tarefas ou completar o trabalho no prazo”, de acordo com o site, cujo parceiro original era Eli Lilly.

Como as empresas farmacêuticas conseguiram fazer com que cinco milhões de crianças, e agora talvez seus pais, tomem remédios para DDAH? Anúncios em telas de 9 metros por 7, quatro vezes por hora na Times Square não vão fazer mal. Perguntam: “Não consegue manter o foco? Não consegue ficar parado? Seu filho pode ter DDAH?” (Aposto que ninguém teve problemas em se focar neles!).

Porém, convencer adultos que eles não estão dormindo pouco, nem entediados, mas têm DDAH é apenas metade da batalha. As transnacionais farmacêuticas também têm que convencer crianças que cresceram com o diagnóstico de DDAH a não pararem de tomar a medicação, diz Mike Cola, da Shire (empresa que produz os medicamentos para DDAH: Intuniv, Addreall XR, Vyvanse e Daytrana). “Nós sabemos que perdemos um número significativo de pacientes com mais ou menos vinte anos, pois saem do sistema por não irem mais ao pediatra”.

Um anúncio da Shire na Northwestern University diz “eu lembro de ser uma criança com DDAH. Na verdade, eu ainda tenho”, a frase está escrita em uma foto de Adam Levine, vocalista do Maroon 5. “É sua DDAH. Curta”, era a mensagem subliminar. (O objetivo seria: “continue doente”?).

Claro, pilhar crianças (ou qualquer um, na verdade) não é muito difícil. Por que outra razão traficantes de metanfetamina dizem que “a primeira dose é grátis”? Mas a indústria está tão empenhada em manter o mercado pediátrico de DDAH que criou cursos para médicos. Alguns exemplos: “Identificando, diagnosticando e controlando DDAH em estudantes”. Ou “DDAH na faculdade: procurar e receber cuidado durante a transição da infância para a idade adulta”.

Para assegurar-se de que ninguém pense que a DDAH é uma doença inventada, WebMD mostra ressonâncias magnéticas coloridas de cérebros de pessoas normais e de pacientes com DDAH (ao lado de um anúncio de Vyvanse). Mas é duvidoso se as duas imagens são realmente diferentes, diz o psiquiatra Dr. Phillip Sinaikin, autor de Psychiatryland. E mesmo que forem, isso não prova nada.

“O ponto central do problema é que simplesmente não existe um entendimento definitivo de como a atividade neural está relacionada à consciência subjetiva, a antiga relação não muito clara entre corpo e mente”, Sinaikin contou ao AlterNet. “Não avançamos muito além da frenologia, e esse artigo do WebMD é simplesmente o pior tipo de manipulação da indústria farmacêutica a fim de vender seus produtos extremamente caros. Nesse caso, um esforço desesperado da Shire para manter uma parte do mercado quando o Addreall tiver versão genérica”.

Artrite Reumatóide

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença séria e perigosa. Mas os supressores do sistema imunológico que a indústria farmacêutica oferece como alternativa – Remicade, Enbrel, Humira e outros – também são. Enquanto a AR ataca os tecidos do corpo, levando à inflamação das articulações, tecidos adjacentes e órgãos, os supressores imunológicos podem abrir uma brecha para câncer, infecções letais e tuberculose.

Em 2008, a agência norte-americana para alimentação e medicamentos (FDA) anunciou que 45 pessoas que tomavam Humira, Enbrel, Humicade e Cimzia morreram por doenças causadas por fungos, e investigou a relação do Humira com linfoma, leucemia e melanoma em crianças. Esse ano, a FDA avisou que as drogas podem causar “um raro tipo de câncer nas células sanguíneas brancas” em jovens, e o Journal of the American Medical Association (JAMA) advertiu o aparecimento de “infecções potencialmente fatais por legionela e listeria”.

Medicamentos que suprem o sistema imunológico também são perigosos para os bolsos. Uma injeção de Remicade pode custar US$ 2.500; o suprimento de um mês de Enbrel custa US$ 1.500; o custo anual do Humira é de US$ 20 mil.

Há alguns anos, a AR era diagnosticada com base na presença do “fator reumatóide” e inflamações. Mas, graças ao marketing guiado pela oferta da indústria farmacêutica, bastam hoje, para o diagnóstico, enrijecimento e dor. (Atletas e pessoas que nasceram antes de 1970, entrem na fila, por favor).

Além do espaço de manobra para o diagnóstico e um bom nome, a AR possui outros requisitos das doenças campeãs de vendas. “Só vai piorar” se não for tratada, diz WebMD, e é frequentemente “subdiagnosticada” e pouco relatada, diz Heather Mason, da Abbott, porque “as pessoas costumam não saber o que têm, por algum tempo”.

Uma doença tão perigosa que o tratamento custa US$20 mil por ano, mas que é tão súbita que você pode não saber que tem? AR desponta como uma doença da moda.

Fibromialgia

Outra doença pouco relatada é a fibromialgia, caracterizada dores generalizadas e inexplicadas no corpo. Fibromialgia é “quase a definição de uma necessidade médica não atendida”, diz Ian Read, da Pfizer, que fabrica a primeira droga aprovada para fibromialgia, o medicamento anticonvulsivo Lyrica. A Pfizer doou US$ 2,1 milhões a grupos sem fins lucrativos em 2008 para “educar” médicos sobre a fibromialgia e financiou anúncios de serviço da indústria farmacêutica que descreviam os sintomas e citavam a droga. Hoje, a Lyrica lucra US$ 3 bilhões por ano.

Mesmo assim, a Lyrica concorre com Cymbalta, o primeiro antidepressivo aprovado para fibromialgia. A Eli Lilly propôs o uso de Cymbalta para a “dor” física da depressão, em uma campanha chamada “depressão machuca” antes da aprovação do tratamento para fibromialgia. O tratamento de pacientes com fibromialgia com Lyrica ou Cymbalta custa cerca de US$10 mil, segundo diários médicos.

A indústria farmacêutica e Wall Street podem estar felizes com os medicamentos para fibromialgia, mas os pacientes não. No site de avaliação de medicamentos, askapatient.com, pacientes que usam Cymbalta relatam calafrios, problemas maxilares, “pings” elétricos em seus cérebros, e problemas nos olhos. Nesse ano, quatro pacientes relataram a vontade de se matar, um efeito colateral frequente do Cymbalta. Usuários de Lyrica relatam no askapatient perda de memória, confusão, ganho extremo de peso, queda de cabelo, capacidade de dirigir automóveis comprometida, desorientação, espasmos e outros ainda piores. Alguns pacientes tomam os dois medicamentos.

Disfunções do sono: Insônia no meio da noite

Disfunções do sono são uma mina de ouro para os laboratórios porque todo mundo dorme – ou assiste TV, quando não consegue. Para agitar o mercado de insônia, as corporações criaram subcategorias de insônia, como crônica, aguda, transitória, inicial, de início tardio, causada pela menopausa, e a grande categoria de sono não reparador. Nesse outono [primavera no hemisfério Sul], apareceu uma nova versão do Ambien para insônia “no meio da noite”, chamado Intermezzo – ainda que Ambien seja, paradoxalmente, indutor de momentos conscientes durante o sono. As pessoas “acordam” em um blackout do Ambien e andam, falam, dirigem, fazem ligações e comem.

Muitos ficaram sabendo desse efeito do Ambien quando Patrick Kennedy, ex-parlamentar de Rhode Island, dirigiu até Capitol Hill para “votar” às 2h45min da manhã em 2006, sob efeito do remédio, e bateu seu Mustang. Mas foi comer sob o efeito do Ambien que trouxe a pior discussão sobre o medicamento. Pessoas em forma acordavam no meio de montanhas de embalagens de pizza, salgadinhos e sorvete – cujo conteúdo tinha sido comido pelos seus “gêmeos maus”, criados pelo remédio.

Sonolência excessiva e transtorno do sono por turno de trabalho

Não é preciso dizer: pessoas com insônia não estarão com os olhos brilhando e coradas no dia seguinte – tanto faz se elas não tiverem dormido, ou se tiverem, em seu corpo, resíduos de medicamentos para dormir. Na verdade, essas pessoas estão sofrendo da pouco reconhecida e pouco relatada epidemia da Sonolência Excessiva durante o Dia. As principais causas da SED são apnéia do sono e narcolepsia. Mas no ano passado, as corporações farmacêuticas sugeriram uma causa relacionada ao estilo de vida: “transtorno do sono por turno de trabalho”. Anúncios de Provigil, um estimulante que trata SED, junto com Nuvigil, mostram um juiz vestindo um roupão preto, no trabalho, com a frase “lutando para combater o nevoeiro?”.

Obviamente, agentes estimulantes contribuem com a insônia, que contribui com problemas de sonolência durante o dia, em um tipo de ciclo farmacêutico perpétuo. De fato, o hábito de tomar medicamentos para insônia e para ficar alerta é tão comum que ameaça a criação de um novo significado para “AA” – Adderal e Ambien.

Insônia que é depressão

Disfunções do sono também deram nova vida aos antidepressivos. Médicos agora prescrevem mais antidepressivos para insônia que medicamentos para insônia, de acordo com a CNN. É também comum que eles combinem os dois, já que “insônia e depressão frequentemente ocorrem conjuntamente, mas não fica claro qual é a causa e qual é o sintoma”.

WebMD concorda com o uso das duas drogas. “Pacientes deprimidos com insônia que são tratados com antidepressivos e remédios para dormir se saem melhor que aqueles tratados apenas com antidepressivos”, escreve.

De fato, muitas das novas doenças de massa, desde DDAH em adultos e AR até fibromialgia são tratadas com medicamentos novos junto com outros que já existiam e que não estão funcionando. É uma invenção das corporações polifarmácia. Isso lembra do dono de loja que diz “eu sei que 50% da minha propaganda é desperdiçada – só não sei qual 50%”.

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*Retirado do IHU Online

Desabafo de um colega obstetra

Desabafo de um colega obstetra Edson Borges de Souza Médico Obstetra – Belo Horizonte

Quero, antes de tudo, manifestar meu apoio ao colega Marcos Augusto Bastos Dias, e repudiar a hipocrisia, não apenas do CRM-RJ, mas de todos os CRM’s Brasil afora. Nessa disputa envolvendo assistência ao trabalho de parto e nascimento, não existe nenhuma pureza dentro dos conselhos. Os augustos, quase divinos conselheiros – encastelados em sua ética parcial – não estão assim tão interessados nos sujeitos principais do parto: a mulher, o bebê, a família. Estão ali para proteger o poder e os privilégios da categoria que representam – importantíssima, sim, mas nem por isso proprietária da fisiologia humana. Fazem uma balbúrdia quando se trata de compartilhar a assistência com outra categoria – obstetrizes e enfermeiros obstetras – e outros modelos de assistência – ainda que comprovadamente eficazes e seguros em vários outros países do mundo. Mas se calam, ou se acomodam em inúmeras outras situações, flagrantemente ilegais, absurdamente antiéticas, ou explicitamente desumanas… 1) Um médico, obstetra, professor-doutor, tutor de residência (talvez conselheiro em seu estado) que chega no plantão da maternidade, onde mulheres foram ganhar seus bebês, e assim se pronuncia: “Como está o nosso Vietnã? Nossa Faixa de Gaza!!” Porque ele vai para o plantão como quem vai para uma guerra; as parturientes e seus familiares são o inimigo a ser vencido; ele está ali para matar ou morrer; para arrancar sangue; para dominar, para impor seu ponto de vista. Sua postura e suas condutas frente às mulheres, no decorrer do dia, são um desdobramento de seu “carinhoso” bom dia. Nossas maternidades estão abarrotadas de profissionais desse tipo, que vão trabalhar sem gostar do que fazem, e que descontam suas raivas nas mulheres que vão lá parir. O que os CRM’s fizeram daquele estudo que mostra que cerca de 25% das mulheres são violentadas dentro das maternidades, na hora do parto? O que tem feito nossos CRM’s, tão “preocupados” com a ética, contra médicos obstetras, anestesistas, pediatras (não todos, claro, mas muitos, muitos!!), que sistematicamente agridem mulheres nas mesas de cirurgia – principalmente quando são negras, obesas e pobres? Tem levantado a voz, pelo menos? Alguém foi punido, por isso? Ou isso é tão inerente à prática, que não vale a pena discutir? 2) E as cesarianas eletivas com 37 e 38 semanas, nas melhores maternidades do país – naquelas com imensos saguões de granito e manobrista? O que tem sido feito com esses profissionais, geralmente gente muito fina! Profissionais muito conceituados em suas cidades e seus estados! o que tem sido feito com os profissionais que indicam e executam essas cesarianas? não sei de onde sai tanta indicação: o líquido secou, o nenê não estava respirando, o cordão estava enrolado no pescoço, o nenê era muito grande, HbsAg +, estreptococo B positivo (essa é de rir – ou chorar!). Porque a mentira foi normalizada em nossos pré-natais. A mentira e a arte de aterrorizar. Há uns meses, minha irmã me ligou de Maceió, onde mora, desesperada. Estava com 39 semanas de gestação, já tivera um parto normal anterior e aguardava tranquilamente o trabalho de parto. Mas “inventou” de fazer um ultra-som; a ultrassonografista falou que tinha que ser cesariana porque o cordão estava enrolado no pescoço. Falei para ela que ficasse tranquila; quatro dias depois nasceu o bebê, com uma circular de cordão, em perfeitas condições. Quantas outras mulheres não tiveram a sorte de ter quem as tranquilizasse? e quantas outras “excelentes” ultrassonografistas, pelo Brasil afora, não fazem outras tantas brilhantes indicações como esta? Isso não configura um quadro de imperícia? Isso não é antiético? O que os CRM’s tem feito nestas situações? Alguém foi chamado, pelo menos para uma advertência? E quando algum desses bebês afoitamente retirado com 37 semanas (porque o fim de semana, ou o feriado prolongado estava próximo, ou porque havia um risco iminente de nascimento por parto normal), por “azar”, teve uma membrana hialina, ou uma taquipnéia mais severa, e teve que ir para uma UTI neonatal, e teve que ficar entubado lá, um ou dois dias, alguém questionou a conduta desse profissional de condutas tão ilibadas? Será que os diretores clínicos das nossas maternidades privadas investigam esses casos? No final, mãe e bebê e família retornam muito felizes para suas casas… Intercorrências benignas, não é!Ainda agradecem o profissional, que “salvou” o bebê. É verdade que, às vezes não dá prá salvar… Os CRM investigam isso? Ou isso também é intercorrência benigna? 3) Existe maternidade pública no Brasil, onde o médico plantonista não avalia puérpera na enfermaria, porque na enfermaria não tem ar condicionado – ninguém merece aquele calor, né gente!. Levem os prontuários para eles, no conforto médico, onde o ar condicionado mantém uma temperatura civilizada – 18-20 graus, né gente! Por outro lado, ar condicionado de bloco cirúrgico-obstétrico tem que ser 16 graus, né gente! Para vestir capote cirúrgico, tem que abaixar a temperatura. “Senão, não dá para trabalhar!” A paciente (mãezinha, ou filhinha), de camisola, ou despida, que se vire! Ninguém pergunta se a temperatura está adequada para ela. Alguém se preocupa com isso? Ah! sim, claro, o pediatra, quando que o bebê nasce… 4) E as cesarianas para ligadura!! A lei do planejamento familiar já está bem velhinha! Mas até hoje tem mulher com dois ou três partos normais que entra na maternidade às 9:00 e às 10:30 é levada para o bloco cirúrgico para uma cesariana de urgência por sofrimento fetal agudo (com BCF de 140), ou distócia (distócia? teve tempo de ter distócia?), e na cesariana “ganha” a ligadura… Ou entra na maternidade com diagnóstico de pré-eclâmpsia (com PA de 150/100) e é encaminhada direto para o bloco, para cesariana de urgência + ligadura. Curiosamente, todas as outras medidas de PA situam-se em torno de 100/70; mais curioso ainda, a única medida anormal foi a medida da admissão, tomada pelo médico; curiosíssimo: talvez ele nem tenham colocado o esfigmomanômetro no braço da gestante… Como é mesmo o nome disso? Não entendo muito de lei! Falsidade ideológica? Será que cabe aqui? A Lei de Planejamento Familiar estabelece algumas penas… Tem algum CRM no Brasil preocupado com essa prática? Comuníssima ainda nos grotões… Claro, ainda tem o cachê do médico: mil reais prá fazer a ligadura… 5) E os “esquemas” de plantão? Tem três pediatras de plantão. Na prática, só tem um, porque eles rodam. “Tem que contratar mais pediatra” fala uma pediatra absolutamente sobrecarregada, “porque não estou dando conta do serviço!”. Os outros dois estão nos seus consultórios… “Não dá para fazer analgesia peridural nas pacientes em trabalho de parto, porque não tem gente suficiente” fala o anestesista de plantão. O outro anestesista, também de plantão, não está… (onde está?). E assim, por diante… Cadê os CRMs?? Cadê os nobres conselheiros? 6) “Período de dilatação, prá mim, dura 6 horas; período expulsivo, 30 minutos. Mais que isso, é cesariana” Ou Kristeller. Porque, depois que vai para a litotomia, tem que nascer em 15 minutos. “Isso! Cuidado mãe! (ela subindo na litotomia) Vamo buta o pezinho aqui mãe, pro menino nascer rápido! Força para o menino sair taqui. Mãe, presta atenção, tá fazendo errado. Peraí!! Puxa isso aqui. Vamo butá o campo. Vai nascer! Agora mãe, quando vier a dor, é prá você ajudá. Puxa, tá certo, na hora da dor. Puxa.! Tá descendo? Força, confiança. Fecha a boca. Vai mãe vamo, vamo vai vai vai mãezinha, vai, vai. Ela tá muito desesperada (não aguento) Oh m~e, presta atenção. Vc tá com desespero, mas sem necessidade (mas dói demais) (eu tô tentando). Aquela hora achei que ia nascer lá (gemidos). Bota o pezinho, isso. Ajuda mãe! Ajuda aí. Vai força, vai força, puxa o ferro. Vai mãe, vai mãe, espreme, tá vindo, tá nascendo. Vá mãe, vá, VAI. Força!!! (oh gente!) (tá dando agonia) Presta atenção, mãe, presta atenção, vamo lá (Oh meu deus) Desça o bumbum, desça, desça mais. Vá mãezinha, isso! Muito bem (Ah meu deus). Desce na contração, sobe. (Oh gente!) (OH senhor) Tá chegando, vamo mãe, bota o pezinho prá cima e puxa o ferro, vamo vai va va va maezinha, empurra o pé. Vá mãe vá. É que as contrações dela são poucas. (doi demais gente) Força, vá, força, va (grito). (gente!) respira, puxa o ar pelo nariz (não aguento mais não). (meu pai!) (não não) Empurra, vá vai nascer. Vamos vamos (grito) Você tá segurando. Não mae tenha calma, deixa descer mais. Força Raimunda, vá. Vamos raimunda. Não devagar, de uma vez só. Sobe ela. Tô dexando rodar. Nasceu pronto. Respire mamãe. Nasceu! pronto” Essa gritaria toda durou quinze minutos. De fato nasceu. Tinha que nascer em 15 minutos? O BCF estava ótimo e a parturiente tinha dois partos normais prévios. Essa é a assistência padrão de período expulsivo no país inteiro. E o que os CRM’s fazem, então com esse bullying sistemático nos períodos expulsivos das mulheres brasileiras (na hora de fazer você não gritou assim), com essa gritaria (parece que estamos tocando vaca!), com esse estímulo irracional ao puxo dirigido (Será que ninguém nunca viu o que o Caldeiro-Barcia já havia mostrado em 1979?), com essas multidões penduradas nos períneos das mulheres (Força, mãezinha!)? Claro que os CRM’s não fazem nada… A fazer algo, teriam que reconhecer que MÉDICO(a) OBSTETRA NÃO SABE ASSISTIR UM PARTO NORMAL EUTÓCICO. Mas isso é demais… Porque na sequencia teriam que reconhecer que outros profissionais – não médicos, e uns poucos médicos – sabem o que eles não sabem; e que tem muito a aprender com esses outros. E que talvez as CASAS DE PARTO possam ser locais mais adequados para o nascimento, e que a obstetriz e o enfermeiro obstetra, são tão capazes quanto eles na assistência ao parto. E isso eles não parecem dispostos a fazer. Isso é um desbafo, absolutamente pessoal…

Edson Borges de Souza Médico Obstetra – Belo Horizonte

Prevenir na saúde exige ciência, por César Augusto Ames*

Prevenir na saúde exige ciência, por César Augusto Ames*
Prevenir é a ação de saúde que pretende evitar danos futuros com ações realizadas no presente. A atividade preventiva na área da saúde é muito diferente da atividade curativa. Quando um paciente busca a cura ou alívio de um sofrimento, se justificam muitas atividades, em que pese eventual efeito colateral. Para a prevenção, não deveria haver dúvida de que os benefícios superam em muito os prejuízos. Muitas vezes, se oferece a prevenção como uma aura salvadora para a população e para o paciente e muitos profissionais somente veem vantagens, sem considerar os inconvenientes.

Esta visão exagerada e quase cega sobre os benefícios da prevenção é enganosa e nem sempre inocente. Em geral, carecemos de informação científica suficiente para oferecer prevenção da maneira como se oferece atualmente. Convivemos com interesses na área da indústria farmacêutica (vacinas, por exemplo), indústria tecnológica (venda de equipamentos médicos), indústria da gestão em saúde (captação de pessoas saudáveis para as seguradoras). Também há interesses profissionais variados quando se obtém prestígio ao oferecer atividades preventivas. Há interesses políticos quando a prevenção é utilizada como promessa de resolução de problemas na área da saúde (oferecer mamografias para mulheres jovens).

A sociedade está deslumbrada com os avanços científicos e técnicos da medicina, de forma que as crenças milenares de uma juventude eterna pareçam ser possíveis, ao alcance da mão, basta adotar certas medidas preventivas e determinadas condutas sancionadas como saudáveis e ideais, passíveis de imposição frente ao bem comum: a ditadura da saúde obrigatória. Isto pode gerar uma sociedade que encontra na prevenção uma justificativa científica para estabelecer normas e pautas morais de conduta, desde alimentares até sexuais. Quando os danos se ignoram e a prevenção se expande sem limites, deve-se, no mínimo, duvidar de que os prejuízos compensam os benefícios. Sempre é bom lembrar que os recursos são finitos, podendo a prevenção sem resultado efetivo transferir recursos das atividades curativas e das próprias atividades preventivas com benefícios cientificamente demonstrados.

Recentemente, uma autoridade brasileira que fazia regularmente seu check-up, com a devida e ampla divulgação através dos meios de comunicação, teve um diagnóstico de câncer feito após uma manifestação clínica (alteração da voz) e não através dos inúmeros exames realizados “preventivamente”. Aliás, o conceito de check-up, que surgiu na década de 20, está há muito tempo aprimorado, para não dizer superado. Convém, pois, ter precaução com a prevenção.
*Médico de família e comunidade, auditor do SUS

Abuso de tranquilizantes e soníferos pode aumentar risco de Alzheimer – Saúde – Notícia – VEJA.com

Abuso de tranquilizantes e soníferos pode aumentar risco de Alzheimer

Retirado do site da VEJA: http://veja.abril.com.br/noticia/saude/abuso-de-tranquilizantes-e-soniferos-pode-aumentar-risco-de-alzheimer

Segundo pesquisa, seriam entre 16.000 e 31.000 novos casos anualmente, na França, provocados pelo uso crônico das benzodiazepinas

Tranquilizantes: segundo pesquisa francesa, eles podem aumentar o risco de Alzheimer ThinkstockO consumo crônico de benzodiazepinas tranquilizantes, soníferos aumenta o risco de uma pessoa sofrer do mal de Alzheimer, segundo os primeiros resultados de um estudo francês, divulgados na revista Sciences et Avenir Ciência e Futuro.Anualmente entre 16.000 e 31.000 casos de Alzheimer seriam provocados na França por tratamentos com benzodiazepinas BZD ou similares, e seus genéricos: Valium, Temesta, Xanax, Lexomil, Stilnox, Mogadon, Tranxène, e similares, informa a revista em sua edição de outubro. Cento e vinte milhões de caixas são vendidas por ano. Na França são consumidos de cinco a dez vezes mais soníferos hipnóticos e ansiolíticos do que em seus vizinhos europeus, acrescentou a Sciences et Avenir.O encarregado do estudo, professor Bernard Begaud Inserm/Universidade de Bordeaux, referiu-se às constatações como “uma verdadeira bomba”. “As autoridades precisam reagir”, acrescentou, em declarações à revista. “Devem agir muito mais, se levarem em conta que de nove estudos, seis vão neste sentido de uma relação entre o consumo de tranquilizantes e soníferos durante vários anos e o mal de Alzheimer.” Begaud citou o caso do moderador de apetite Mediator, que pode ter causado mais de 2.000 mortes entre 1998 e 2009.O estudo foi realizado com 3.777 indivíduos de 65 anos ou mais que tomaram BZD entre dois e dez anos. “Ao contrário das quedas e fraturas causadas por estes medicamentos, os efeitos cerebrais não são imediatamente perceptíveis, tendo que se aguardar alguns anos para que apareçam”, disse o pesquisador. “Se em epidemiologia é difícil estabelecer uma relação direta de causa e efeito, quando há uma suspeita, parece normal agir e tentar limitar as prescrições inúteis, que são muitas.”O aumento do risco, entre 20% e 50%, pode parecer pouco em escala individual, mas não na escala da população, por causa do consumo destes medicamentos por idosos, destacou a revista. Segundo o professor Begaud, no total, 30% dos maiores de 65 anos consomem BZD, uma proporção enorme, e na maioria das vezes de forma crônica. As prescrições são, regularmente, limitadas a duas semanas para os hipnóticos e doze semanas para os ansiolíticos.A forma como os BZD atuam no cérebro para aumentar este risco de demência continua um mistério. Mas o problema já tinha sido mencionado em 2006 em um relatório do Gabinete Parlamentar de Políticas de Saúde sobre Remédios Psicotrópicos. “Depois não se fez nada”, criticou o especialista. “O mínimo que podemos fazer é cumprir as regras que nós mesmos aprovamos. Ou seja, limitar a duração do uso dessas drogas”, sugeriu.

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Você não tem médico de família? Sua família corre perigo!

Você e a sua família estão em perigo se não têm médico de família, um médico que coordene os cuidados de outros médicos. O médico de família é o “defensor” do doente e decide como se ele próprio fosse o doente. Toma decisões baseadas nos seus conhecimentos como médico especializado em problemas de saúde frequentes e tendo em consideração o conjunto de problemas que afecta a pessoa no seu contexto familiar, laboral, cultural e social.

O médico de família é o “médico de sempre”, é o que entra na casa do doente e em quem este pode confiar porque conhece não só a sua vida e os seus segredos assim como a da sua família e da comunidade. É o médico mais próximo e conhecido do doente, com vasta formação científica, atencioso e determinado.

Está demonstrado que o médico de família decide melhor que o doente quando se trata de escolher outros médicos especialistas e o momento certo para os consultar (incluindo em situações urgentes).

O médico de família trata dos problemas mais frequentes e coordena os cuidados de outros médicos especializados em problemas menos frequentes.

Têm de existir outros médicos especialistas, mas há que recorrer a eles com precaução, porque abusar do seu recurso pode ser perigoso para a saúde. Está demonstrado que quanto maior o número de especialistas que não médicos de família numa determinada área geográfica, maior a mortalidade.

Os outros médicos especialistas podem prestar cuidados pontuais, de excelente qualidade, mas a intervenção descoordenada de vários médicos especialistas é perigosa para a sua saúde. Os cuidados de saúde nos Estados Unidos (EUA) são piores e mais caros em comparação com os de outros países desenvolvidos – por exemplo, o número de amputações em doentes diabéticos é três vezes superior à média de outros países desenvolvidos e a terceira causa de morte é a actividade médica. No entanto, nos EUA, o que não falta são médicos especialistas, mas faltam médicos de família que coordenem os cuidados dos outros especialistas e que actuem como defensores dos doentes.

Um pediatra, por exemplo, é um especialista em doenças de crianças mas não é um especialista em crianças no seu contexto familiar, escolar, cultural e social; o ginecologista faz o mesmo relativamente às mulheres; o geriatra aos idosos; o urologista aos homens. Todos estes especialistas deveriam actuar como consultores do médico de família, cabendo a este a coordenação dos seus conselhos e tratamentos, adaptando-os a cada doente para que os resultados sejam mais benéficos do que danosos.

Todos os doentes precisam de um médico de família que coordene os cuidados prestados pelos outros especialistas.

Além de tudo, o médico de família é mais acessível, flexível, polivalente e resolutivo – aconselha na gripe, faz biópsias de pele, coloca um dispositivo intra-uterino, realiza consultas no domicílio, dá conselhos relativamente à reforma, trata a tuberculose ou a insónia, faz uma análise de urina na infecção urinária e é o mesmo médico que trata o doente terminal com morfina e o ajuda a enfrentar com dignidade a morte em casa. O médico de família faz tudo isto, levando em linha de conta os valores e crenças do doente, da família e da comunidade.

E tudo isto no seu consultório ou no domicílio, algumas vezes por telefone ou até por e-mail… ou mesmo na rua!

O médico de família trabalha em Cuidados Primários, o nível mais próximo e acessível do Serviço Nacional de Saúde, que responde a 90% dos problemas da população e onde existe uma equipa que complementa o trabalho do médico. Quando os Cuidados Primários são fortes, o médico de família é um filtro para a referenciação aos especialistas dos Cuidados Hospitalares. Tal acontece não só em Portugal mas também, por exemplo, em países como o Canadá, Dinamarca, Eslovénia, Espanha, Holanda, Noruega, Nova Zelândia e Reino Unido. Esta filtragem permite que os especialistas observem os casos difíceis da sua especialidade mantendo a genuidade desses cuidados. Além disso, esta filtragem evita o abuso da observação por especialistas, necessária apenas nos casos seleccionados em que os danos causados compensarão os benefícios prováveis.

Os outros especialistas deveriam actuar como consultores e a decisão final deveria ser tomada pelo médico de família e pelo doente, de acordo com o contexto específico de cada caso. Esta coordenação produz melhores cuidados de saúde com menos custos para o doente e sua família, mas também para a população e para o País.

Se tiver um médico de família que coordene os seus cuidados de saúde e o que o ajude a decidir quando e de que tipo de cuidados especializados necessita, protegerá a sua saúde, a da sua família e também o seu dinheiro.

Juan Gérvas; Mercedes Pérez Fernandez, médicos de família rurais. Equipa CESCA, Madrid, Espanha

jgervasc@meditex.esEste endereço de e-mail está protegido contra spam bots, pelo que o JavaScript terá de estar activado para que possa visualizar o endereço de e-mail mpf1945@gmail.comEste endereço de e-mail está protegido contra spam bots, pelo que o JavaScript terá de estar activado para que possa visualizar o endereço de e-mail

www.equipocesca.org

Tradução para português por Hermínia Teixeira, interna de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde da Senhora da Hora, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto, Portugal;

herminia.teixeira@ulsm.min-saude.pt

A epidemia de doença mental

Por que cresce assombrosamente o número de pessoas com transtornos mentais e de pacientes tratados com antidepressivos e outros medicamentos psicoativos?

por Marcia Angell, publicado na revista Piaui edição 59

retirado de Music e Mayeh

Parece que os americanos estão em meio a uma violenta epidemia de doenças mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 – de 1 em cada 184 americanos passou para 1 em 76.

No que se refere às crianças, o número é ainda mais espantoso: um aumento de 35 vezes nas mesmas duas décadas. A doença mental é hoje a principal causa de incapacitação de crianças, bem à frente de deficiências físicas como a paralisia cerebral ou a síndrome de Down.

Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, realizado entre 2001 e 2003, descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critérios estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, por ter tido em algum momento de suas vidas pelo menos uma doença mental, entre quatro categorias.

As categorias seriam “transtornos de ansiedade”, que incluem fobias e estresse pós-traumático; “transtornos de humor”, como depressão e transtorno bipolar; “transtornos de controle dos impulsos”, que abrangem problemas de comportamento e de déficit de atenção/hiperatividade; e “transtornos causados pelo uso de substâncias”, como o abuso de álcool e drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um diagnóstico.

O tratamento médico desses transtornos quase sempre implica o uso de drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental.Na verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remédios no tratamento e encaminha os pacientes para psicólogos ou terapeutas se acha que uma psicoterapia é igualmente necessária.

A substituição da “terapia de conversa” pela das drogas como tratamento majoritário coincide com o surgimento, nas últimas quatro décadas, da teoria de que as doenças mentais são causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mídia e pelo público, bem como pelos médicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficiência de serotonina no cérebro.

O número de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a psicose é ainda mais impressionante. A nova geração de antipsicóticos, como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do colesterol no topo da lista de remédios mais vendidos nos Estados Unidos.

O que está acontecendo? A preponderância das doenças mentais sobre as físicas é de fato tão alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais são biologicamente determinados e não um produto de influências ambientais, é plausível supor que o seu crescimento seja real? Ou será que estamos aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, por outro lado, será que simplesmente ampliamos os critérios para definir as doenças mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, não deveríamos esperar que o número de doentes mentais estivesse em declínio e não em ascensão?

Essas são as questões que preocupam os autores de três livros provocativos, aqui analisados. Eles vêm de diferentes formações: Irving Kirsch é psicólogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert Whitaker é jornalista; e Daniel Carlat é um psiquiatra que clinica num subúrbio de Boston.

Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doença mental. Kirsch está preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. Whitaker pergunta se as drogas psicoativas não criam problemas piores do que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profissão se aliou à indústria farmacêutica e é manipulada por ela. Mas, apesar de suas diferenças, os três estão de acordo sobre algumas questões importantes.

Em primeiro lugar, concordam que é preocupante a extensão com a qual as empresas que vendem drogas psicoativas – por meio de várias formas de marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria de suborno – passaram a determinar o que constitui uma doença mental e como os distúrbios devem ser diagnosticados e tratados.

Em segundo lugar, nenhum dos três aceita a teoria de que a doença mental é provocada por um desequilíbrio químico no cérebro. Whitaker conta que essa teoria surgiu pouco depois que os remédios psicotrópicos foram introduzidos no mercado, na década de 50. O primeiro foi o Amplictil (clorpromazina), lançado em 1954, que rapidamente passou a ser muito usado em hospitais psiquiátricos, para acalmar pacientes psicóticos, sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown (meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como um “energizador psíquico” para tratar a depressão.

Desse modo, no curto espaço de três anos, tornaram-se disponíveis medicamentos para tratar aquelas que, na época, eram consideradas as três principais categorias de doença mental – ansiedade, psicose e depressão – e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no entanto, não haviam sido desenvolvidas para tratar doenças mentais. Elas foram derivadas de remédios destinados ao combate de infecções, e se descobriu por acaso que alteravam o estado mental.

No início, ninguém tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a década seguinte, pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os níveis de certas substâncias químicas no cérebro.

Um pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o cérebro contém bilhões de células nervosas, os neurônios, distribuídos em redes complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente. O neurônio típico tem múltiplas extensões filamentosas (uma chamada axônio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e recebe sinais de outros neurônios. Para um neurônio se comunicar com outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido através do minúsculo espaço que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axônio do neurônio libera na sinapse uma substância química chamada neurotransmissor.

O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo neurônio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a célula receptora. Os axônios têm vários terminais e, desse modo, cada neurônio tem múltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor é reabsorvido pelo primeiro neurônio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior é restaurado.

Quando se descobriu que as drogas psicoativas afetam os níveis de neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doença mental é uma anormalidade na concentração cerebral desses elementos químicos, a qual é combatida pelo medicamento apropriado.

Por exemplo: como o Thorazine diminui os níveis de dopamina no cérebro, postulou-se que psicoses como a esquizofrenia são causadas ​​por excesso de dopamina. Ou então: tendo em vista que alguns antidepressivos aumentam os níveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se que a depressão é causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsorção de serotonina pelos neurônios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa outros neurônios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para tratar uma anormalidade, uma anormalidade foi postulada para se adequar a um medicamento.

Trata-se de uma grande pirueta lógica, como apontam os três autores. Era perfeitamente possível que as drogas que afetam os níveis dos neurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os neurotransmissores não tivessem nada a ver com a doença. Como escreve Carlat: “Por essa mesma lógica, se poderia argumentar que a causa de todos os estados de dor é uma deficiência de opiáceos, uma vez que analgésicos narcóticos ativam os receptores de opiáceos do cérebro.” Ou, do mesmo modo, se poderia dizer que as febres são causadas pela escassez de aspirina.

Mas o principal problema com essa teoria é que, após décadas tentando prová-la, os pesquisadores ainda estão de mãos vazias. Os três autores documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu favor. Antes do tratamento, a função dos neurotransmissores parece ser normal nas pessoas com doença mental. Nas palavras de Whitaker:

Antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depressão, esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos não sofrem nenhum “desequilíbrio químico”. No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar medicação psiquiátrica, que perturba a mecânica normal de uma via neuronal, seu cérebro começa a funcionar… anormalmente.

Carlat refere-se à teoria do desequilíbrio químico como um “mito” (que ele chama de “conveniente” porque reduziria o estigma da doença mental). E Kirsch,cujo livro centra-se na depressão, resume a questão assim: “Parece fora de dúvida que o conceito tradicional de considerar a depressão como um desequilíbrio químico no cérebro está simplesmente errado.” (O motivo da persistência dessa teoria, apesar da falta de provas, é um tema que tratarei adiante.)

Os remédios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, essa é a questão prática. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperor’s New Drugs [As Novas Drogas do Imperador], Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa científica para responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos.

Quando começou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os efeitos de placebos. Para estudá-los, ele e um colega revisaram 38 ensaios clínicos que comparavam vários tratamentos da depressão com placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria dessas experiências durava de seis a oito semanas, e durante esse período os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se não tivessem nenhum tratamento.

Mas Kirsch descobriu que os placebos eram três vezes mais eficazes do que a ausência de tratamento. Isso não o surpreendeu. O que o surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente mais úteis do que os placebos: 75% dos placebos foram tão eficazes quanto os antidepressivos. Kirsch resolveu então repetir o estudo, dessa vez com a análise de um conjunto de dados mais completo e padronizado.

Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o órgão público americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos]. Quando buscam a aprovação da FDA para comercializar um novo remédio, os laboratórios farmacêuticos devem apresentar à agência todos os testes clínicos que patrocinaram. Os testes são geralmente duplo-cego e controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus médicos sabem o que receberam.

Os pacientes são informados de que receberão ou um medicamento ativo ou um placebo. E também são avisados dos efeitos colaterais que podem ocorrer. Se dois testes comprovam que o medicamento é mais eficaz do que o placebo, ele é geralmente aprovado. Mas os laboratórios podem patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo – isto é, não mostrar a eficácia do remédio. Tudo o que eles precisam é de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um mesmo medicamento podem variar por muitas razões, entre elas a forma como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de pacientes pesquisados.)

Por razões óbvias, as indústrias farmacêuticas fazem questão de que seus testes positivos sejam publicados em revistas médicas, e os médicos fiquem sabendo deles. Já os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa prática distorce a literatura médica, o ensino da medicina e as decisões de tratamento.

Kirsch e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informação para obter as revisões da FDA de todos os testes clínicos controlados por placebo, positivos ou negativos, submetidos para a aprovação dos seis antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor.

Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. No total, os placebos eram 82% tão eficazes quanto os medicamentos, tal como medido pela Escala de Depressão de Hamilton, uma classificação dos sintomas de depressão amplamente utilizada. A diferença média entre remédio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferença que, embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de vista clínico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o público e os médicos passaram a acreditar que esses medicamentos antidepressivos eram altamente eficazes.

Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo anterior, e em trabalhos de outros, observara que até mesmo tratamentos com substâncias que não eram consideradas antidepressivas – como hormônio sintético da tireoide, opiáceos, sedativos, estimulantes e algumas ervas medicinais – eram tão eficazes quanto os antidepressivos para aliviar os sintomas da depressão. Kirsch escreve: “Quando administrados como antidepressivos, remédios que aumentam, diminuem ou não têm nenhuma influência sobre a serotonina aliviam a depressão mais ou menos no mesmo grau.”

O que todos esses medicamentos “eficazes” tinham em comum era que produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes haviam sido informados de que poderiam ocorrer.

Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depressão do que um placebo, Kirsch especulou que a presença de efeitos colaterais em indivíduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que recebiam tratamento ativo – e isso foi corroborado por entrevistas com pacientes e médicos –, o que os tornava mais propensos a relatar uma melhora. Ele sugere que a razão pela qual os antidepressivos parecem funcionar melhor no alívio de depressão grave do que em casos menos graves é que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais.

Para investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos “ativos”, em vez de inertes. Um placebo ativo é aquele que produz efeitos colaterais, como a atropina – droga que bloqueia a ação de certos tipos de fibras nervosas. Apesar de não ser um antidepressivo, a atropina causa, entre outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como placebo, não houve diferença entre os antidepressivos e o placebo ativo. Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nível de melhora.

Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clínicos de antidepressivos, entre elas o fato de que não há nenhuma curva de dose-resposta, ou seja, altas doses não funcionavam melhor do que as baixas, o que é extremamente improvável para medicamentos eficazes.

“Ao se juntar tudo isso”, escreve Kirsch,“chega-se à conclusão de que a diferença relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode não ser um efeito verdadeiro do remédio. Em vez disso, pode ser um efeito placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, então não há nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de compararmos placebo com remédio, estávamos comparando placebos ‘normais’ com placebos ‘extrafortes’.”

Trata-se de uma conclusão surpreendente, que desafia a opinião médica, mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lógica. Psiquiatras que usam antidepressivos – e isso significa a maioria deles – e pacientes que os tomam talvez insistam que sabem por experiência clínica que os medicamentos funcionam.

Mas casos individuais são uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos médicos, pois estão sujeitos a distorções. Eles podem sugerir hipóteses a serem estudadas, mas não podem prová-las. É por isso que o desenvolvimento do teste clínico duplo-cego, aleatório e controlado com placebo, foi um avanço tão importante na ciência médica, em meados do século passado. Histórias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina cou vários outros tratamentos populares não suportariam o escrutínio de testes bem planejados. Kirsch é um defensor devotado do método científico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes influenciado por subjetividade, emoções ou, como veremos, interesse pessoal.

O livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia], é mais amplo e polêmico. Ele leva em conta todas as doenças mentais, não apenas a depressão. EnquantoKirsch conclui que os antidepressivos não são provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui que eles e a maioria das drogas psicoativas não são apenas ineficazes, mas prejudiciais. Whitaker começa por observar que, se o tratamento de doenças mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com as patologias tratadas:

O número de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde 1955 e durante as duas últimas décadas, período em que a prescrição de medicamentos psiquiátricos explodiu e o número de adultos e crianças incapacitados por doença mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, chegamos a uma pergunta óbvia, embora herética: o paradigma de tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos?

Além disso, Whitaker sustenta que a história natural da doença mental mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depressão eram outrora episódicos, e cada episódio durava não mais de seis meses, sendo intercalado por longos períodos de normalidade, os distúrbios agora são crônicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez aconteça porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais que continuam depois que a doença teria naturalmente se resolvido.

As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade. Whitaker não reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a história natural de qualquer doença durante um período de cinquenta anos, no qual muitas circunstâncias mudaram, além do uso de medicamentos. É ainda mais difícil comparar resultados de longo prazo de pacientes tratados e não tratados. No entanto, os indícios de Whitaker são sugestivos, se não conclusivos.

Se as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual é o seu mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre os neurotransmissores. É bem sabido que as drogas psicoativas perturbam os neurotransmissores, mesmo que essa não seja a causa primeira da doença.

Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um antidepressivo como o Celexa aumenta os níveis de serotonina nas sinapses, ele estimula mudanças compensatórias por meio de um processo chamado feedbacknegativo. Em reação aos altos níveis de serotonina, os neurônios que a secretam liberam menos dela, e os neurônios pós-sinápticos tornam-se insensíveis a ela. Na verdade, o cérebro está tentando anular os efeitos da droga. O mesmo vale para os medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido inverso.

A maioria dos antipsicóticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os neurônios pré-sinápticos compensam isso liberando mais dopamina, e os neurônios pós-sinápticos a aceitam com mais avidez.

As consequências do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras de Steve Hyman, até recentemente reitor da Universidade de Harvard, são “alterações substanciais e de longa duração na função neural”.

Depois de várias semanas de drogas psicoativas, os esforços de compensação do cérebro começam a falhar e surgem efeitos colaterais que refletem o mecanismo de ação dos medicamentos. Antipsicóticos causam efeitos secundários que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do esgotamento de dopamina (que também se esgota no Parkinson). À medida que surgem efeitos colaterais, eles são tratados por outros medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnósticos. Os episódios de mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnóstico de “transtorno bipolar” e ao tratamento com um “estabilizador de humor”, como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas antipsicóticas. E assim por diante.

A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram indícios de que o uso de antipsicóticos está associado ao encolhimento do cérebro, e que o efeito está diretamente relacionado à dose e à duração do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times: “O córtex pré-frontal não obtém o que precisa e vai sendo fechado pelos medicamentos. Isso reduz os sintomas psicóticos. E faz também com que o córtex pré-frontal se atrofie lentamente.”

Largar os remédios é extremamente difícil, segundo Whitaker, porque quando eles são retirados, os mecanismos compensatórios ficam sem oposição. Quando se retira o Celexa, os níveis de serotonina caem bruscamente porque os neurônios pré-sinápticos não estão liberando quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um antipsicótico, os níveis de dopamina podem disparar.Os sintomas produzidos pela retirada de drogas psicoativas são confundidos com recaídas da doença original, o que pode levar psiquiatras a retomar o tratamento com remédios, talvez em doses mais elevadas.

Whitaker está indignado com o que considera uma epidemia iatrogênica (isto é, introduzida inadvertidamente pelos médicos) de disfunção cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos antipsicóticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. Eis o que ele chama de “experimento de pensamento rápido”:

Imagine que aparece de repente um vírus que faz com que as pessoas durmam doze, catorze horas por dia. As pessoas infectadas se movimentam devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades imensas de peso – 10, 20 e até 50 quilos. Os seus níveis de açúcar no sangue disparam, assim como os de colesterol.

Vários dos atingidos pela doença misteriosa – entre eles, crianças e adolescentes – se tornam diabéticos. O governo federal dá centenas de milhões de dólares aos cientistas para decifrar o funcionamento do vírus, e eles relatam que ele bloqueia uma multidão de receptores no cérebro. Enquanto isso, exames de ressonância magnética descobrem que, ao longo de vários anos, o vírus encolhe o córtex cerebral, e esta diminuição está ligada ao declínio cognitivo. O público aterrorizado clama por uma cura.

Ora, essa doença está, de fato, atingindo milhões de crianças e adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsicótico Zyprexa, um dos mais vendidos do laboratório Eli Lilly.

Leon Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no final do século XX, de uma fase “descerebrada” para uma “desmentalizada”. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros aspectos físicos do cérebro. Em vez disso, aceitavam a visão freudiana de que a doença mental tinha suas raízes em conflitos inconscientes, geralmente com origem na infância, que afetavam a mente como se ela fosse separada do cérebro.

Com a entrada em cena dessas drogas, na década de 50 – processo que se acelerou na década de 80 –, o foco mudou para o cérebro. Os psiquiatras começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se interessaram cada vez menos pelas histórias de vida dos pacientes.

A preocupação deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os pacientes com medicamentos que alterariam a função cerebral. Tendo sido um dos primeiros defensores do modelo biológico de doença mental, Eisenberg veio a se tornar um crítico do uso indiscriminado de drogas psicoativas, impulsionado pelas maquinações da indústria farmacêutica.

Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um período de otimismo na profissão psiquiátrica, mas na década de 70 o otimismo deu lugar a uma sensação de ameaça. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lançou raízes, como exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho.

Havia também a concorrência crescente de psicólogos e terapeutas. Além disso, os psiquiatras sofreram divisões internas: alguns abraçaram o modelo biológico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos viam a doença mental como uma resposta sadia a um mundo insano. Ademais, dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espécie de parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos científicos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente mais baixa.

No final da década de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com força. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic, o diretor médico da Associação Americana de Psiquiatria, Melvin Sabshin, declarou, em 1977: “Devemos apoiar fortemente um esforço vigoroso para remedicalizar a psiquiatria.” E lançou uma campanha maciça de relações públicas para fazer exatamente isso.

A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes não podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras têm autoridade legal para escrever receitas. Ao abraçar o modelo biológico de doença mental, e o uso de drogas psicoativas para tratá-la, a psiquiatria conseguiu relegar os outros prestadores de serviços de saúde mental para cargos secundários. E se apresentou também como uma disciplina científica. E, o que é mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a psiquiatria tornou-se a queridinha da indústria farmacêutica, que logo tornou tangível sua gratidão.

Associação Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando então a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, que estabelece os critérios de diagnóstico para todos os transtornos mentais. O presidente da Associação havia indicado Robert Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, para chefiar a força-tarefa que supervisionaria o Manual.

As duas primeiras edições, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a visão freudiana da doença mental, e eram pouco conhecidas fora da profissão. Spitzer decidiu fazer da terceira edição, o DSM-III, algo bem diferente. Ele prometeu que o Manual seria “uma defesa do modelo médico aplicado a problemas psiquiátricos”, e o presidente da Associação, Jack Weinberg, disse que ele “deixaria claro para quem tivesse dúvidas que consideramos a psiquiatria uma especialidade da medicina”.

Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnósticos (acima dos 182 da edição anterior) e logo teve um uso quase universal: não apenas por parte de psiquiatras, mas também por companhias de seguros, hospitais, tribunais, prisões, escolas, pesquisadores, agências governamentais e médicos de todas as especialidades. Seu principal objetivo era trazer coerência (normalmente chamada de “confiabilidade”) ao diagnóstico psiquiátrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que viam o mesmo paciente concordassem com o diagnóstico. Para isso, cada diagnóstico era definido por uma lista de sintomas, com limites numéricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas determinados garantia ao paciente um diagnóstico definitivo de episódio depressivo dentro da ampla categoria de “transtornos do humor”.

Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao escrever: “Na década de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre diagnósticos entre clínicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos farmacológicos.”

A terceira edição do Manual era talvez mais “confiável” do que as versões anteriores, mas confiabilidade não é a mesma coisa que validade. O termo confiabilidade é usado como sinônimo de “coerência”; validade refere-se à correção ou solidez. Se todos os médicos concordassem que as sardas são um sinal de câncer, o diagnóstico seria “confiável”, mas não válido.

O problema com o Manual é que, em todas as suas edições, ele simplesmente refletia as opiniões de seus autores. E, no caso do DSM-III, sobretudo as opiniões do próprio Spitzer, que foi apontado com justiça como um dos psiquiatras mais influentes do século xx. Em suas palavras, ele “pegou todo mundo com quem se sentia à vontade” para participar da força-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele convocou poucas reuniões e conduziu o processo de uma maneira desordenada, mas ditatorial.

Num artigo de 1984 intitulado “As desvantagens do DSM-III superam suas vantagens”, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, afirmou que o DSM-III representou “uma audaciosa série de escolhas baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperança”, o que parece ser uma boa descrição.

O DSM se tornou a bíblia da psiquiatria e, tal como a Bíblia cristã, dependia muito de algo parecido com a fé: não há nele citações de estudos científicos para sustentar suas decisões. É uma omissão espantosa, porque em todas as publicações médicas, sejam revistas ou livros didáticos, as declarações de fatos devem estar apoiadas em referências comprováveis. (Há quatro “livros de consulta” separados para a edição atual do DSM, que apresentam a razão para algumas decisões, junto com referências, mas isso não é a mesma coisa que referências específicas.)

Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e dar suas opiniões, mas a menos que essas opiniões possam ser sustentadas por provas, elas não autorizam a deferência extraordinária dedicada ao DSM. “A cada edição subsequente”, escreve Daniel Carlat, “o número de categorias de diagnósticos se multiplicava, e os livros se tornaram maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best-seller, e o DSM é hoje uma das principais fontes de renda da Associação Americana de Psiquiatria.” O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milhão de exemplares.

Os laboratórios farmacêuticos passaram a dar toda a atenção e generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grátis, contratos de consultores e palestrantes, refeições, ajuda para participar de conferências. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram “leis de transparência”, que exigem que os laboratórios informem todos os pagamentos a médicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais dinheiro do que os médicos de qualquer outra especialidade. A indústria farmacêutica também subsidia as reuniões da APA e outras conferências psiquiátricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da indústria farmacêutica.

Os laboratórios buscam conquistar psiquiatras de centros médicos universitários de prestígio. Chamados pela indústria de “líderes-chave de opinião”, eles são os profissionais que, por meio do que escrevem e ensinam, influenciam o tratamento das doenças mentais. Eles também publicam grande parte da pesquisa clínica sobre medicamentos e, o que é fundamental, determinam o conteúdo do DSM. Em certo sentido, eles são a melhor equipe de vendas que a indústria poderia ter e valem cada centavo gasto com eles. Dos 170 colaboradores da versão atual do DSM, dos quais quase todos poderiam ser descritos como líderes-chave, 95 tinham vínculos financeiros com laboratórios farmacêuticos, inclusive todos os colaboradores das seções sobre transtornos de humor e esquizofrenia.

Carlat pergunta: “Por que os psiquiatras estão na frente de todos os outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratórios?” Sua resposta: “Nossos diagnósticos são subjetivos e expansíveis, e temos poucas razões racionais para a escolha de um tratamento em relação a outro.” Ao contrário das enfermidades tratadas pela maioria dos outros ramos da medicina, não há sinais ou exames objetivos para as doenças mentais – nenhum dado de laboratório ou descoberta por ressonância magnética – e as fronteiras entre o normal e o anormal são muitas vezes pouco claras. Isso torna possível expandir as fronteiras do diagnóstico ou até mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria impossível, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas farmacêuticas têm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer exatamente isso.

Além do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratórios apoiam muitos grupos de defesa de pacientes e organizações educacionais. Whitaker informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o “Eli Lilly deu 551 mil dólares à Aliança Nacional para Doenças Mentais, 465 mil dólares para a Associação Nacional de Saúde Mental, 130 mil dólares para um grupo de defesa dos pacientes de déficit de atenção/hiperatividade, e 69 250 dólares para a Fundação Americana de Prevenção ao Suicídio”.

E isso foi o que apenas um laboratório gastou em três meses; pode-se imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para conscientizar a opinião pública sobre transtornos psiquiátricos, mas também têm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e influenciar os planos de saúde para cobri-los.

Como a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com medicamentos, sem terapia de conversa, e é sincero a respeito das vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender três pacientes por hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dólares por hora dos planos de saúde. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos de 100 dólares. Carlat não acredita que a psicofarmacologia seja particularmente complicada, muito menos precisa, embora o público seja levado a acreditar que é.

Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma série de perguntas sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos catalogados no DSM. Esse exercício de correspondência, diz ele, propicia “a ilusão de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo o que estamos fazendo é atribuir-lhes rótulos”. Muitas vezes os pacientes preenchem critérios para mais de um diagnóstico, porque há sobreposição de sintomas.

Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnósticos distintos. “Nós miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos são adicionados para tratar os efeitos colaterais.” Um paciente típico, diz ele, pode estar tomando Celexa para depressão, Ativan para ansiedade, Ambien para insônia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do Celexa) e Viagra para impotência (outro efeito colateral do Celexa).

Quanto aos próprios medicamentos, Carlat escreve que “há apenas um punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrópicas”, sob as quais os medicamentos não são muito diferentes uns dos outros. Ele não acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume:

Assim é a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepção verdadeira do que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas estão funcionando. Espanto-me que sejamos tão eficazes para tantos pacientes.

Carlat passa então a especular, como Kirsch em The Emperor’s New Drugs, que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo ativado. Se as drogas psicoativas não são tudo o que é alardeado – e os indícios indicam que não são –, o que acontece com os próprios diagnósticos? Como eles se multiplicam a cada edição do DSM?

Em 1999, a APA começou a trabalhar em sua quinta revisão do DSM, programado para ser publicado em 2013. A força-tarefa de 27 membros é chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de Pittsburgh. Tal como nas edições anteriores, a força-tarefa é assessorada por vários grupos de trabalho, que agora totalizam cercade 140 membros, correspondentes às categorias principais de diagnóstico. As deliberações e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e parece que a constelação de transtornos mentais vai crescer ainda mais.

Em particular, os limites dos diagnósticos serão ampliados para incluir os precursores dos transtornos, tais como “síndrome do risco de psicose” e “transtorno cognitivo leve” (possível início do mal de Alzheimer). O termo “espectro” é usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, “espectro de transtorno obsessivo-compulsivo”, “transtorno do espectro da esquizofrenia” e “transtorno do espectro do autismo”. E há propostas para a inclusão de distúrbios totalmente novos, como “transtorno hipersexual”, “síndrome das pernas inquietas” e “compulsão alimentar”. Até mesmo Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, escreveu que a próxima edição do Manual será uma “mina de ouro para a indústria farmacêutica”.

A indústria farmacêutica influencia psiquiatras a receitar drogas psicoativas até mesmo a pacientes para os quais os medicamentos não foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar enormemente é o aumento espantoso do diagnóstico e tratamento de doenças mentais em crianças, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianças são tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados pela FDA para uso nessa faixa etária, e têm efeitos colaterais graves. A prevalência de “transtorno bipolar juvenil” aumentou quarenta vezes entre 1993 e 2004, e a de “autismo” aumentou de 1 em 500 crianças para 1 em 90 ao longo da mesma década. Dez por cento dos meninos de 10 anos de idade tomam agora estimulantes diários para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.

Seria muito difícil achar uma criança de 2 anos que não seja às vezes irritante, um menino de 5ª série que não seja ocasionalmente desatento, ou uma menina no ensino médio que não seja ansiosa. Rotular essas crianças como tendo um transtorno mental e tratá-las com medicamentos depende muito de quem elas são e das pressões que seus pais enfrentam.

Como as famílias de baixa renda estão passando por dificuldades econômicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de seguridade suplementar com base na invalidez mental é a única maneira de sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que crianças de famílias de baixa renda têm quatro vezes mais probabilidade de receber medicamentos antipsicóticos do que crianças com plano de saúde privado.

Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat são acusações enérgicas ao modo como a psiquiatria é praticada hoje em dia. Eles documentam o “frenesi” do diagnóstico, o uso excessivo de medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de interesse generalizados. Os críticos podem argumentar, como Nancy Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no tratamento antipsicótico de longo prazo, que os efeitos colaterais são o preço que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doença mental. Se soubéssemos que os benefícios das drogas psicoativas superam seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que não há dúvida de que muitas pessoas sofrem gravemente com doenças mentais. Mas como Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar errada.

No mínimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas são o melhor e, muitas vezes, o único tratamento para as doenças mentais. Tanto a psicoterapia como os exercícios físicos têm se mostrado tão eficazes quanto os medicamentos para a depressão, e seus efeitos são mais duradouros. Mas, infelizmente, não existe indústria que promova essas alternativas. Mais pesquisas são necessárias para estudar alternativas às drogas psicoativas.

Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianças. Nesse ponto, o problema é muitas vezes uma família perturbada em circunstâncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condições ambientais – como auxílio individual para pais ou centros pós-escola para as crianças – devem ser estudados e comparados com o tratamento farmacológico.

No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. Nossa confiança nas drogas psicoativas, receitadas para todos os descontentes com a vida, tende a excluir as outras opções. Em vista dos riscos, e da eficácia questionável dos medicamentos em longo prazo, precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o consagrado ditado médico: em primeiro lugar, não causar dano (primum non nocere)

Estar feliz reduz o uso de drogas e a criminalidade em jovens, diz estudo

24/08/2011

Estar feliz reduz o uso de drogas e a criminalidade em jovens, diz estudoDados de 15 mil alunos entre a 7ª série e o 1º colegial foram consultados.

Trabalho foi mostrado em encontro da Associação de Sociologia dos EUA Pesquisadores da Universidade da Califórnia em Davis, nos Estados Unidos, afirmam em estudo que adolescentes felizes apresentam menor envolvimento com crimes e drogas. O trabalho foi apresentado no encontro anual da Associação de Sociologia norte-americana pelos autores Bill McCarthy e Teresa Casey.A pesquisa foi conduzida com dados do National Longitudinal Study of Adolescent Health – o maior estudo sobre adolescentes já feito nos EUA – sobre 15 mil estudantes norte-americanos, que estavam cursando da 7ª série ao 1º colegial nos colégios do país entre 1995 e o ano seguinte.Cerca de 29% dos jovens entrevistados afirmaram ter cometido ao menos um crime e 18% confessaram já ter usado pelo menos um tipo de droga ilegal. Essas informações foram relacionadas pela dupla de pesquisadores com descrições dos jovens sobre como se sentiam.Segundo os pesquisadores, as consequências da felicidade são raramente analisadas pelos sociólogos e nenhum outro estudo havia investigado a relação entre os crimes cometidos e a alegria dos adolescentes.As explicações mais comuns costumam se basear nos aspectos negativos como a raiva para compreender como os adolescentes decidem realizar atos criminosos. McCarthy e Casey defendem que as emoções “positivas” também possam ter influência na escolha.Jovens que alegaram estar menos felizes em um período superior a um ano apresentaram chances maiores de se envolver com crimes e drogas. Quadros depressivos também colaboram para as estatísticas, segundo os pesquisadores norte-americanos.Como muitos jovens podem conviver com picos de felicidade e tristeza, os estudiosos também levaram em conta quanto tempo os adolescentes passaram eufóricos ou depressivos. A dupla descobriu que a duração dos períodos de pouca ou muita felicidade também influencia a escolha pela criminalidade e pelo uso de entorpecentes.

Autor: Redação

Fonte: G1

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OMS assegura que viajar de avião é mais seguro que ficar hospitalizado

GINEBRA SUIZA, 22 Jul. Reuters/EP -

La Organización Mundial de la Salud OMS asegura que actualmente es más arriesgado y peligroso acudir a un hospital que volar en avión, sobre todo teniendo en cuenta que cada año mueren millones de personas por errores médicos o infecciones nosocomiales.   En concreto, y según ha asegurado el nuevo representante de los pacientes de este organismo de Naciones Unidas, Liam Donaldson, “si un ciudadano es ingresado en un hospital de cualquier país del mundo, tiene un 10 por ciento de probabilidades de sufrir algún error en su cuidado, que en uno de cada 300 casos puede llevarle a la muerte”.   Sin embargo, añade este experto, el riesgo de morir en un accidente aéreo es muchísimo menor, ya que hay una probabilidad entre 10 millones, lo que “demuestra que la atención sanitaria en general en todo el mundo tiene todavía un largo camino por recorrer”, dijo.   Actualmente, hay cientos de millones de personas que cada año sufren infecciones relacionadas con su atención sanitaria, lo que se conoce como infecciones nosocomiales, por lo que la OMS pide a los pacientes que hagan preguntas y se impliquen más en las decisiones que se toman durante su estancia hospitalaria para controlar que, por ejemplo, se tomen las medidas de higiene adecuadas.   Y es que, según aseguran, más de la mitad de estas infecciones se pueden prevenir si los profesionales sanitarios se lavasen las manos antes de tratar a los pacientes.   Asimismo, ha explicado Donaldson, “cuanto más tiempo pasan los pacientes en la UCI, mayor es su riesgo de contraer una infección”, ya que hay determinados dispositivos, como los catéteres o los ventiladores, que se asocian a una tasa de infección más elevada.   La OMS ha destacado además que la tasa de fallecimientos por infecciones nosocomiales es mayor en Estados Unidos y Europa. Así, mientras que en este país se producen 1,7 millones de infecciones y 100.000 muertes, en Europa hay 4,5 millones de infecciones que, en cambio, causan 37.000 fallecimientos.   “La infección es un gran problema, las lesiones después de las caídas en los hospitales son un gran problema, y hay problemas que están en una escala más pequeña pero que resultan en muertes prevenibles, como los errores en la medicación, que son comunes”, ha sentenciado.

viaLa OMS asegura que ir al hospital es más peligroso que viajar en avión. europapress.es.